La crise des opioïdes tue des dizaines de milliers de personnes aux États-Unis. Lentement mais sûrement, le danger souffle sur l'Europe. Des décès sont également causés par une surdose d'analgésiques aux Pays-Bas et en Belgique. Comment arrêter l'épidémie imminente ?
Image :Des Américains protestent contre Purdue Pharma, fabricant de l'analgésique opioïde OxyContin, montrent des photos de leurs proches qui sont morts d'une surdose d'analgésiques opioïdes.
Cet article est paru en février 2020 dans Psyche&Brain.
Les douleurs musculaires, la fatigue et les maux de tête ont tourmenté Sofie* (58 ans) pendant longtemps. La fibromyalgie était le diagnostic. On lui a prescrit du paracétamol avec de la codéine – un opiacé – pour la douleur. «Cela m'a donné étrangement assez d'énergie. Au bout d'un moment, je ne pouvais plus m'en passer. Dès que l'alarme s'est déclenchée, j'ai pris deux comprimés pour commencer ma journée. Vers dix heures, j'ai pris ma deuxième dose, au travail. Sachant que c'était un médicament puissant, j'ai suivi rigoureusement ce qui m'avait été prescrit, deux comprimés quatre fois par jour. »
Sophie n'est pas seule. La consommation d'opioïdes est en hausse. Aux Pays-Bas, le nombre d'utilisateurs a doublé en dix ans. En 2017 - l'année la plus récente pour laquelle des chiffres sont disponibles - 7,5% de la population néerlandaise a utilisé une ordonnance pour ces analgésiques. La Belgique affiche également un doublement presque sur la même période. Là-bas, 10 % de la population consomme désormais des opioïdes. "La tendance à la hausse est indéniable", répond le pharmacologue Hans De Loof (Université d'Anvers), "et la Belgique fait partie des élèves les plus pauvres de la classe".
Selon De Loof, les chiffres ne montrent peut-être que la pointe de l'iceberg. Le fait qu'il soit également utilisé sans ordonnance (obligatoire) ne fait aucun doute. Si vous recherchez « tramadol sans ordonnance » dans Google, vous trouverez en moins d'une seconde un certain nombre de sites Web qui vous promettent de recevoir un paquet de trente pilules à la maison en un clic.
Les chiffres des hôpitaux et des centres de désintoxication prouvent que la consommation d'opioïdes comporte des risques. Aux Pays-Bas, le nombre d'hospitalisations après surdose a triplé en dix ans, et la prise en charge de l'addiction de ces patients a presque doublé (à 5,6 pour 100 000 habitants). En 2017, 111 Néerlandais sont morts d'une surdose d'analgésiques opioïdes, soit deux fois plus que dix ans plus tôt. Il n'y a pas de chiffres pour la Belgique, "mais il est peu probable qu'il n'y ait pas encore eu de décès", déclare De Loof.
Les opioïdes existent en plusieurs tailles et poids et appartiennent à la « famille » de la morphine (voir encadré :« Comment fonctionnent les opioïdes »). Les opioïdes synthétiques les plus populaires sont le tramadol, l'oxycodone et le fentanyl. Ils sont commercialisés sous les marques Contramal, Oxynorm ou Durogesic. Les opioïdes peuvent également être associés au paracétamol, comme avec Sofie. Il y a même du sirop contre la toux avec de la codéine.
À l'origine, les opioïdes étaient réservés aux douleurs intenses, comme dans le cas d'un cancer en phase terminale. Ce sont de puissants analgésiques qui peuvent soulager les douleurs aiguës. Il n'y a aucune preuve scientifique qu'ils aident également à soulager la douleur chronique. Au contraire. Une étude menée à l'Université du Minnesota a suivi 240 patients souffrant de douleurs dorsales ou articulaires pendant un an. La moitié utilisait des analgésiques opioïdes, l'autre moitié prenait de la gabapentine. Le deuxième groupe a signalé des douleurs moins intenses et moins d'effets secondaires. Pourtant, les opioïdes sont prescrits pour la douleur chronique.
"L'erreur sous-jacente à l'épidémie actuelle est l'introduction de 'l'échelle de la douleur' par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) en 1996", explique De Loof. « Le but était noble. Ils voulaient soulager les douleurs cancéreuses en phase terminale et se débarrasser du tabou sur la morphine qui existe dans de nombreux pays. Pour ces patients, l'effet addictif n'est pas un problème. Surtout, ils meurent quand même. Cette échelle de la douleur a ensuite été "abusée" pour prescrire des opioïdes à usage chronique."
"Je me promenais comme un zombie. Ma fonction intestinale était tellement perturbée par les médicaments que je ne pouvais aller aux toilettes que tous les neuf jours »
Depuis lors, beaucoup plus d'attention a été accordée à la douleur et à la gestion de la douleur. "Les directives attirent l'attention sur le traitement de la douleur, et les médecins ont également commencé à recommander des opioïdes pour la douleur qui n'était pas liée au cancer", explique l'expert en toxicomanie Geert Dom (Université d'Anvers).
Un Belge et un Néerlandais sur cinq répondent aux critères de la douleur chronique et peuvent donc se qualifier de patient souffrant de douleur. Ces patients ont des douleurs qui durent plus de trois mois sans cause apparente. Les cliniques de la douleur sont pleines. Il n'est peut-être pas surprenant que tant de personnes se voient prescrire de puissants analgésiques.
Mais il y a plus. Les séjours à l'hôpital sont de plus en plus courts, ce qui permet à davantage de patients de se faire prescrire des analgésiques puissants. Les compagnies pharmaceutiques, en particulier aux États-Unis, ont présenté les opioïdes comme des médicaments sûrs. Et les patients demandent parce qu'ils veulent continuer à fonctionner. Certains ne peuvent tout simplement pas se permettre de rester chez eux. "Les patients souffrant de douleur recherchent constamment un soulagement", explique Dom. "Ils disent, 'Docteur, vous n'allez pas réduire cela, n'est-ce pas ? Ensuite, je ne peux pas sortir du lit.'"
Sophie a facilement obtenu de nouvelles prescriptions. En fait, lorsqu'elle est devenue dépressive et qu'elle est allée voir un psychiatre, il l'a fait passer à la méthadone. Un opioïde encore plus puissant. «Il a dit que je pouvais simplement aller chez le médecin pour de nouvelles ordonnances. Et moi aussi. Elle n'a jamais remis cela en question. Je n'ai eu qu'à demander, et elle m'a donné une ordonnance."
Hans De Loof cite une étude sur le comportement de prescription des médecins généralistes américains. « Les médecins semblent plus enclins à prescrire des opioïdes, surtout à la fin de leurs heures de consultation. Parce que rédiger une ordonnance est plus rapide que parler à un patient pour trouver d'autres solutions."
Au final, Sofie a pris 120 milligrammes de méthadone par jour. « Je me promenais comme un zombie, mais je ne m'en suis pas rendu compte moi-même. Ma fonction intestinale était tellement perturbée par les médicaments que je ne pouvais aller aux toilettes que tous les neuf jours."
Se débarrasser d'une dépendance aux analgésiques est tout aussi difficile que d'arrêter l'héroïne
Les publications scientifiques ne sont pas unanimes sur le risque de devenir dépendant. Les pourcentages oscillent entre 3 et 8 % des utilisateurs. Cela n'a l'air de rien, mais au total cela concerne des dizaines de milliers de personnes pour les Pays-Bas et la Belgique.
Vous pouvez devenir physiquement accro après seulement quelques semaines d'utilisation. Cela signifie que vous présenterez des symptômes de sevrage dès que vous arrêterez :transpiration abondante, vomissements, diarrhée. "Cette dépendance physique dépend en grande partie de vos gènes", explique Dom. « Mais c'est le moindre mal. La dépendance psychologique est bien pire. Vous avez tendance à consommer de plus en plus souvent. Pas seulement quand tu as mal, mais aussi quand tu penses que tu vas avoir mal, quand tu es stressé… Au bout d'un moment tu consommes constamment car il y a toujours une raison à trouver.”
Pourquoi tout le monde ne devient-il pas accro ? Il existe des facteurs de risque, tels que des antécédents de dépendance, chez vous-même ou chez des proches. Les traumatismes de l'enfance ont également un impact. « Nous savons qu'il existe un lien entre le stress chez les jeunes enfants et un risque accru de douleur chronique plus tard dans la vie. Vraisemblablement, le système immunitaire et le système de stress sont fondamentalement perturbés. »
Le troisième facteur de risque est un trouble psychiatrique. Dom :« Les opioïdes atténuent non seulement la douleur physique, mais également les sentiments négatifs tels que la peur ou la tristesse. Le médicament affecte le système de la douleur dans le cerveau, ce qui est en grande partie le même pour la douleur physique et psychologique. »
Enfin, les opioïdes sont intrinsèquement addictifs. Après quelques semaines, le corps développe une tolérance à l'effet analgésique, de sorte que vous avez besoin d'une dose de plus en plus élevée.
Si vous commencez à en consommer de plus en plus, les choses peuvent très mal tourner. Non seulement les opioïdes soulagent la douleur, mais ils ont aussi toutes sortes d'effets secondaires. Vous en avez marre. Ils affectent le rythme cardiaque, la tension artérielle et la respiration. Le réflexe de respirer disparaît, au point que vous pouvez entrer dans le coma. Vous risquez de mourir d'un arrêt cardiaque et d'un manque d'oxygène.
Le danger d'un surdosage est réel, car la tolérance aux effets des opioïdes n'augmente pas en parallèle. Votre corps s'habitue plus rapidement à l'effet analgésique - ce qui signifie que vous commencez à prendre des doses plus élevées - qu'à l'effet sur la respiration.
Se débarrasser d'une dépendance aux analgésiques est tout aussi difficile qu'avec des drogues illégales comme l'héroïne. Difficulté supplémentaire :la plupart des patients ne se considèrent pas comme dépendants. Ils ne combattent que leur douleur, n'est-ce pas ?
"Mon mari a longtemps pensé que je devrais arrêter de prendre ces pilules, mais j'ai toujours écarté cela", déclare Sofie. « Grâce à mes médicaments, je peux travailler et faire le ménage. Est-ce si grave que je dors régulièrement pendant la journée ? Ce n'est que lorsque mon fils a insisté que j'ai cliqué."
En 2013, Sofie a été admise dans un centre psychiatrique pour se débarrasser de sa dépendance aux opioïdes. « En dix semaines, ma consommation a dû tomber à zéro. Non seulement j'ai dû arrêter de prendre de la méthadone, mais aussi arrêter partiellement les antidépresseurs et les sédatifs que je prenais. J'ai traversé l'enfer. Pendant des semaines, je n'ai pu manger que des fruits et du yaourt. J'ai perdu trente kilos. J'étais ankylosé par le stress, je ne pouvais pas dormir, j'avais des palpitations, des crises de sueur et ma tension artérielle avait des hauts et des bas. Mais :j'ai réussi. Curieusement, je suis rentré chez moi sans douleur. Mes douleurs musculaires avaient disparu, alors qu'avant j'avais l'impression d'avoir plus de quatre-vingts ans quand je me suis levé pendant des années.
Ce dernier est moins étrange qu'il n'y paraît. L'utilisation à long terme d'analgésiques peut déclencher des douleurs, un phénomène appelé hyperalgésie. Le mécanisme sous-jacent est inconnu.
Dix semaines d'isolement dans un centre de désintoxication n'est pas le meilleur moyen pour tout le monde de se libérer de la dépendance aux opioïdes, pense Dom. « Ralentir est le message. Et la plupart des patients souffrant de douleur sont plus susceptibles de se sentir chez eux dans une clinique de la douleur que dans un centre de réadaptation, où ils se retrouvent parmi les alcooliques et les toxicomanes. L'intégration d'interventions en matière de toxicomanie dans les cliniques de la douleur peut offrir une solution. »
Comment fonctionnent les opioïdesLes analgésiques opioïdes sont préparés à partir d'opium ou de ses équivalents synthétiques. Les plus connus sont la codéine, la morphine, l'oxycodone, le tramadol et le fentanyl. Ils existent sous forme de comprimés, mais aussi de patchs, de spray nasal et de liquide à injecter.
Les opioïdes occupent les récepteurs opioïdes dans le cerveau, la moelle épinière et les intestins. Il existe différents types de ces récepteurs et leur activation produit des effets différents. Une inhibition des signaux de douleur au cerveau, mais aussi des effets indésirables, comme la constipation et la somnolence. Et parfois aussi de l'euphorie, car la consommation d'opioïdes garantit qu'une plus grande partie de la dopamine « du bonheur » devient disponible dans le cerveau.
L'effet analgésique des opioïdes n'a été démontré que pour une utilisation à court terme. "Vous ne devriez pas hésiter si vous avez une crise cardiaque ou une fracture", explique le pharmacologue Hans De Loof. Mais curieusement, avec une utilisation à long terme, les opioïdes peuvent même induire de la douleur - un phénomène appelé hyperalgésie et mal compris.
Mieux vaut prévenir que guérir, bien sûr. « Parfois, les solutions sont étonnamment simples », déclare Hans De Loof. "Un paquet standard d'oxycontyn contient trente pilules, alors que parfois vous n'en avez besoin que de quatre. Après cela, la boîte continuera de traîner, et la prochaine fois que vous aurez mal, revenez rapidement pour cela. Vous devriez pouvoir commencer avec une dose pendant une semaine."
Dom ajoute :"Les directives doivent être ajustées afin que les médecins puissent toujours prescrire la plus petite dose efficace et estimer à l'avance le risque de surdosage et de dépendance par le biais de questionnaires."
Le shopping médical – aller de médecin en médecin dans l'espoir d'obtenir une ordonnance – doit également être arrêté. Tout comme « faire les courses en pharmacie ». "Des consultations sont actuellement en cours sur les mesures avec les associations de pharmaciens et de médecins généralistes", déclare De Loof. « Je plaide pour rendre obligatoire le dossier pharmaceutique dit partagé. Un patient ne recevra une ordonnance de son médecin généraliste que s'il s'engage à ne venir que chez lui et à tenir une pharmacie habituelle. Le pharmacien voit la consommation de médicaments du patient dans une base de données centrale. Quelqu'un qui a vraiment besoin de médicaments n'aura aucun problème avec cela. Mais les acheteurs auront des problèmes."
Aux États-Unis, en proie depuis bien plus longtemps à une crise des opioïdes, des mesures ont drastiquement réduit le nombre de prescriptions. Cela a entraîné pour la première fois une diminution du nombre de décès dus à la morphine, à la codéine et à l'oxycodone.
Mais le nombre de décès par overdose de fentanyl, qui est cent fois plus fort que la morphine, continue d'augmenter. Qui d'aujourd'hui à demain n'obtient plus d'ordonnance, se réfugie sur le marché noir. Vous ne savez pas ce que vous avalez ou injectez, ce qui augmente le risque de surdosage.
Quand les opioïdes sont-ils utiles ?Les opioïdes sont peut-être le grand croque-mitaine, mais ils continuent d'être utiles pour certains patients. Pour les douleurs aiguës sévères, mais parfois aussi pour les douleurs chroniques. Les experts s'accordent à dire que personne ne devrait être forcé d'arrêter.
Joëlle (41 ans), patiente souffrant de douleur, est passée à l'oxycodone il y a quatre ans après avoir essayé plusieurs alternatives. « J'ai été malade pendant dix-huit ans », dit-elle. « Cela a commencé par une fatigue extrême et des douleurs musculaires et articulaires. Ensuite, j'ai eu des problèmes avec ma thyroïde. De plus, j'ai développé une douleur brûlante et lancinante, que je ressens continuellement à un degré plus ou moins prononcé, en particulier dans les cuisses et les bras. Lors d'épisodes de douleur intense, qui peuvent durer jusqu'à huit heures, j'ai l'impression que quelqu'un claque une boîte de verres de champagne cassés contre mes jambes. Je prends entre 40 et 120 milligrammes d'oxycodone à action rapide par jour. Dans les douleurs extrêmes, cela peut aller jusqu'à 160 mg, mais les rares bons jours, je n'utilise rien."
Pour certains patients, ce n'est pas viable sans analgésiques, explique l'expert en toxicomanie Geert Dom (Université d'Anvers). "Il est toujours bon pour un médecin de savoir d'où vient la douleur. Pouvez-vous faire quelque chose contre la cause, ou pas ? Ou est-ce que cette cause est peut-être due à la consommation d'opioïdes elle-même ? Une utilisation prolongée peut déclencher des douleurs."
« Les opioïdes rendent ma vie plus supportable », dit Joëlle. « Si la douleur est temporaire, vous pouvez mordre la balle. Mais si vous ne pouvez jamais reprendre votre souffle, cela devient très difficile. Je ne prends des médicaments que lorsque j'ai mal, puis je commence généralement par un demi-comprimé. S'il n'a pas faibli au bout d'une heure, je prendrai la seconde mi-temps. Je suis conscient des risques et je les gère bien. J'ai beaucoup d'appréhension face à la dépendance. C'est pourquoi j'ai repoussé la consommation d'opioïdes pendant des années et que je n'ai jamais pris de médicaments à titre préventif. Et il y a aussi des aspects positifs aux opioïdes, en plus de leur effet analgésique. Ils sont tout à fait inoffensifs pour votre corps."
On ne peut pas en dire autant, par exemple, du paracétamol (qui cause des problèmes de foie avec de mauvaises doses) et des anti-inflammatoires (qui sont mauvais pour l'estomac).
Ce n'est pas parce que vous souffrez de douleur que vous avez nécessairement des problèmes psychologiques et que vous devenez fortement dépendant de vos analgésiques, confirme Dom. Le risque est différent pour chacun.
Joëlle a aussi d'autres stratégies pour soulager la douleur. « Quand j'ai mal, j'ai tendance à bouger et à marcher. Si j'ai suffisamment de distractions et que je fais des choses amusantes, je peux mieux continuer. Bien que cela ait aussi un inconvénient. Par exemple, si je vais danser, je dois payer les jours suivants. La douleur traverse alors le plafond. J'ai suivi une kinésithérapie et une psychothérapie. Là, j'ai appris, entre autres, à ne pas résister à la douleur et à l'absorber de tout mon corps. Considérez-vous comme une éponge, a déclaré le thérapeute. En conséquence, la douleur s'atténue quelque peu et je peux la tolérer un peu mieux. »
Se pose alors la question :Existe-t-il des alternatives aux opioïdes pour soulager les douleurs chroniques sévères ? De Loof et Dom prônent tous deux une approche multidisciplinaire. "Il n'y a pas que les médecins qui sont impliqués", explique De Loof. « Aussi les kinésithérapeutes, les psychologues, les psychiatres, les ergothérapeutes et les travailleurs sociaux. La douleur doit être considérée comme un tout. Cela se produit déjà dans de nombreuses cliniques de la douleur, mais les médecins généralistes devraient également pouvoir collaborer et orienter beaucoup plus facilement. »
Dom ajoute que l'implication des membres de la famille du patient et l'orientation professionnelle sont également importantes. "Être assis à la maison ne vous guérira pas." La douleur chronique est un problème complexe. Souvent, aucune cause ne peut être trouvée et le système de la douleur s'est en quelque sorte surmené. Des facteurs psychologiques et sociaux jouent également un rôle, comme la peur, le stress ou les réactions de l'environnement à la douleur.
Sofie vit également cela. « Ma douleur est en partie liée au stress. C'est pourquoi j'aimerais voir un psychologue, mais ce n'est pas remboursé et je ne peux donc pas me le permettre. La kinésithérapie n'est également que partiellement remboursée pour un nombre limité de traitements. »
En termes de psychothérapie, la plupart des gens travaillent avec la thérapie cognitivo-comportementale, la pleine conscience et la thérapie d'acceptation et d'engagement. "Mais il n'y a pas beaucoup de recherches que cela fonctionne vraiment", admet Dom. « Ce qui fonctionne pour un patient ne fonctionnera donc pas pour un autre. Cela s'applique à la fois aux médicaments et à la psychothérapie."
Peut-être que les patients souffrant de douleur trouveront du réconfort avec ce qui est encore en préparation. Comme la stimulation cérébrale, la kétamine ou certains antidépresseurs et médicaments contre l'épilepsie. Ceux-ci peuvent également avoir des effets analgésiques ou provoquer une « réinitialisation » du système de la douleur perturbé. Le cannabis en tant qu'analgésique est également en hausse. Dom:"Il contient des substances utiles, mais il n'y a aucune preuve réelle qu'il s'agit d'un analgésique précieux." Des recherches sont également en cours pour créer un type d'opioïdes "amincissants", qui agissent uniquement sur la douleur physique et n'auraient aucun effet psychologique.
"La tendance à la hausse de la consommation d'opioïdes est indéniable, et la Belgique fait partie des pires élèves de la classe"
Et qu'en est-il de ces autres grands groupes d'analgésiques, les anti-inflammatoires et le paracétamol ? "En tout cas, ils sont beaucoup moins addictifs", précise Dom. « Mais ils ont d'autres effets secondaires dangereux. Chaque année en Europe, plusieurs milliers de personnes meurent de problèmes de foie suite à l'utilisation de paracétamol. Et avec les anti-inflammatoires, vous pouvez avoir des ulcères d'estomac et des saignements. En d'autres termes, si les opioïdes reçoivent le pete noir, nous pouvons passer à d'autres drogues qui ne sont pas non plus inoffensives. "Je n'ai peut-être pas le droit de le dire, mais en fait, les opioïdes sont des substances assez sûres pour le corps."
Sophie n'a plus touché aux opioïdes depuis six ans maintenant. « Je vais bien », dit-elle, bien que les douleurs musculaires et dorsales soient revenues. « Je fais du sport quotidiennement, je prends des compléments alimentaires, un antidépresseur pour mes douleurs nerveuses et occasionnellement du paracétamol, sur les conseils de mon nouveau médecin généraliste et psychiatre. J'essaie aussi de faire de l'exercice autant que possible et de dormir suffisamment."
« Nous devons être réalistes », déclare De Loof. « Vous pouvez donner de la morphine à un patient et la douleur disparaîtra. Mais c'est une tactique à court terme. Si rien ne peut être fait sur la cause de la douleur, il est préférable de commencer par des thérapies non pharmacologiques. Vous pouvez renforcer vos muscles grâce à des exercices, vous pouvez ajuster votre style de vie afin de provoquer moins de douleur, tout problème de sommeil doit être résolu."
« Si rien de tout cela n'aide, la psychothérapie peut être un moyen de mieux gérer la douleur. Ce n'est que lorsque cela échoue également que vous vous tournez vers les médicaments. Maintenant, le pas entre la visite chez le médecin et la médication est souvent franchi trop rapidement. Parce que les autres méthodes coûtent du temps et du travail au médecin et au patient. Il est obligatoire de se promener tous les jours et de ne ressentir les résultats qu'après trois semaines, cela demande beaucoup plus d'engagement que de prescrire une pilule et d'avoir un effet immédiat."
« Les médecins doivent envisager le long terme avec leurs patients. L'objectif devrait être de rendre la vie avec la douleur supportable et d'être capable d'absorber les activités quotidiennes, sans les effets secondaires mortels des analgésiques. Il y a trop peu d'experts qui ont cette vue d'ensemble à l'esprit."
*Sofie n'est pas le vrai nom du témoin.
