Depuis plusieurs semaines, des rapports du monde entier mettent en lumière l'impact du COVID-19 sur l'organisme, avec une coagulation sanguine anormale au cœur de nombreuses complications. « Nous observons des quantités massives de caillots sanguins », déclare Behnood Bikdeli, cardiologue en formation à l'Université Columbia de New York. Les patients gravement atteints présentent un risque accru de thromboses, bien supérieur à celui des autres maladies graves.
Des études menées aux Pays-Bas et en France révèlent que 20 à 30 % des patients COVID-19 en réanimation développent des caillots. Les premières hypothèses émergent, et des recherches approfondies sont en cours pour élucider ce mécanisme. Face à la hausse des décès, divers anticoagulants sont testés en urgence.
Les caillots sanguins, ces bouchons gélatineux de cellules et protéines qui stoppent les hémorragies, semblent caractéristiques du COVID-19. Leur apparition intrigue les scientifiques. « Le tableau est étrange à bien des égards », note James O'Donnell, directeur du Centre irlandais de biologie vasculaire (Royal College of Surgeons, Dublin).
Les anticoagulants ne préviennent pas toujours les thromboses chez ces patients. Des jeunes succombent à des AVC dus à des caillots cérébraux, et les niveaux de D-dimères – marqueurs de dégradation des caillots – sont très élevés, prédisant même le risque de décès. Des mini-caillots obstruent les capillaires, comme l'ont observé Jeffrey Laurence et son équipe (Weill Cornell Medicine, New York) dans des tissus pulmonaires et cutanés.
« Ce n'est pas ce qu'on attend d'une infection grave », souligne O'Donnell. « C'est inédit. » Cela explique pourquoi la ventilation mécanique échoue parfois malgré une hypoxie sévère : « Double malédiction », dit-il. La pneumonie remplit les alvéoles de liquide et pus, tandis que les caillots bloquent la circulation sanguine oxygénée.
Le mystère persiste : le SARS-CoV-2 pourrait infecter l'endothélium vasculaire via les récepteurs ACE-2. Des études de l'hôpital universitaire de Zurich et du Brigham and Women's Hospital (Boston) confirment cette infection dans les tissus rénaux. « Chez les personnes saines, c'est un tube aux parois lisses anti-caillots », explique Peter Liu (Institut de cardiologie, Université d'Ottawa). Une infection endommage ces cellules, libérant des facteurs pro-coagulants.
Les patients hospitalisés pour COVID-19 cumulent souvent d'autres facteurs de risque thrombotique.
La tempête immunitaire amplifie l'inflammation, liée à la coagulation. Le virus active le système du complément, déclenchant des thromboses. Chez les patients de Laurence, les petits vaisseaux regorgeaient de protéines complémentaires. « Ces systèmes – complément, inflammation, coagulation – s'emballent », analyse Agnes Lee (Université de Colombie-Britannique, Vancouver).
Des facteurs non spécifiques jouent aussi : âge avancé, obésité, hypertension, diabète, immobilité, prédispositions génétiques. « L'ensemble parfait », résume Lee.
La recherche accélère : anticoagulants standards en USI, mais débats sur les doses. « Faut-il être plus agressif ? », interroge Robert Flaumenhaft (Beth Israel Deaconess, New York). Une étude de Mount Sinai suggère une mortalité réduite sous anticoagulants chez les ventilés, mais sans causalité prouvée.
L'Université Columbia teste des doses élevées, essais similaires au Canada et en Suisse. Au Beth Israel, un trial évalue le tPA, plus puissant mais risqué (hémorragies). Ces données guideront les clínicien. « Adapter aux expériences locales est tentant, mais primum non nocere », prévient Lee.
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