Les scientifiques et les décideurs rêvent de plus en plus à haute voix d'une génération sans sida. À cette fin, ils se concentrent entre autres sur la circoncision masculine.
Le lundi 1er décembre est la Journée mondiale de lutte contre le sida. Dans le monde, environ 35 millions de personnes sont infectées par le VIH. Environ 1,5 million de personnes meurent chaque année des effets du SIDA.
Les scientifiques et les décideurs rêvent de plus en plus à voix haute d'une génération sans sida. À cette fin, ils se concentrent entre autres sur la circoncision masculine. Est-ce la énième nouvelle tentative dans une lutte désespérée ? Ou cette technologie garantira-t-elle que la première génération d'enfants non infectés naîtra bientôt ?
Cela semble déjà être une déclaration dure car au Swaziland, au Botswana, au Lesotho et en Afrique du Sud, plus d'un cinquième de la population est infectée par le virus du sida. La génération sans sida semble plus lointaine que jamais. Pourtant, cela a été avancé dans plusieurs rapports récents. Trois études randomisées – dans lesquelles les hommes ont été divisés au hasard en un groupe qui était et un groupe qui n'était pas circoncis – au Kenya, en Ouganda et en Afrique du Sud ont montré que la circoncision peut jouer un rôle à cet égard. Le risque de transmission du VIH de femme à homme a diminué de soixante pour cent.
« Si nous devions découvrir un vaccin ayant le même effet, nous vaccinerions toutes les personnes présentant un risque accru de contracter le VIH », déclare le professeur Marie Laga, spécialiste du sida à l'Institut de médecine tropicale (IMT) d'Anvers. .
Laga travaillait comme chercheuse sur les maladies vénériennes au Kenya en 1984, lorsqu'elle et ses collègues de l'IMT ont soudainement commencé à voir de plus en plus de patients présentant des symptômes inexpliqués. Il ne fallut pas longtemps à l'équipe pour se rendre compte qu'un nouveau virus était arrivé :le VIH.
Le prépuce est un endroit merveilleux où le virus du SIDA se multiplie rapidement
C'était une période passionnante pleine de découvertes, mais humainement c'était très dur", avoue Laga. "Tout autour de nous, nous avons vu des ravages chez les jeunes alors que nous réfléchissions à des questions apparemment simples comme" Comment le VIH se propage-t-il et quels sont les facteurs de risque ?" Ce n'était pas un combat facile à l'époque, et ce ne l'est toujours pas.">
Prépuce
Mais il y a de l'espoir. On sait depuis un certain temps que la circoncision masculine pourrait aider à lutter contre le sida, mais maintenant plusieurs études soulignent qu'elle est aussi faisable à grande échelle. Si 28 millions d'hommes sont circoncis dans 14 pays d'Afrique australe au cours des 15 prochaines années, 3,4 millions de nouvelles infections à VIH seront évitées. La santé permettrait ainsi d'économiser 13 milliards d'euros de coûts de traitement liés au VIH.
▲ Des panneaux le long des routes sud-africaines soulignent l'importance de l'utilisation du préservatif.
Pourquoi la circoncision masculine aide-t-elle ? Le gland exposé est kératinisé – la peau devient plus dure et plus ferme. En conséquence, il offre une couche de protection plus robuste contre les virus. De plus, l'ablation du prépuce supprime immédiatement un certain nombre de risques. De nombreuses cellules de Langerhans sont présentes sur le prépuce. Ces cellules capturent les virus et les antigènes (qui assurent la production d'anticorps) et les maintiennent en place jusqu'à ce que les cellules immunitaires CD4 puissent les décomposer. Contrairement à d'autres virus, cependant, le VIH recherche ces cellules CD4 spécifiques où ils peuvent se multiplier. Le prépuce assure donc que tout est prêt pour la multiplication rapide du VIH. Et ce n'est pas tout :la saleté s'accumule plus vite sous le prépuce. C'est un microenvironnement où les irritations et les inflammations se produisent facilement. Cela vous rend plus vulnérable aux maladies sexuellement transmissibles et au VIH. Le prépuce est également sensible aux petites fissures capillaires, ce qui en fait un point d'entrée facile pour le VIH.
Les hommes dans les mines
La circoncision masculine protège dans une certaine mesure les hommes contre l'infection lors d'un contact sexuel avec une femme. Et qu'en est-il des femmes ? «Les femmes ont également été aidées par cela», explique Laga. Par exemple, l'industrie minière sud-africaine est l'un des plus gros employeurs du pays. Des hommes de tout le pays voyagent vers le nord pour extraire de l'or, des diamants et du platine. C'est un travail dur et stressant, beaucoup d'hommes sont absents de chez eux pendant un an et la prostitution est endémique. Résultat :de nombreux mineurs sont infectés par le VIH pendant leur séjour. Pendant les vacances, ils s'installent chez eux et y infectent leurs femmes.
Un préservatif reste la meilleure protection, mais on constate que les ventes dans le monde baissent
Mais si la circoncision masculine réduit le risque d'infection pour les hommes de 60 %, le nombre de nouvelles infections chez les femmes diminuera de lui-même. La circoncision est – contrairement à la prise de pilules – une solution bon marché et permanente et fonctionne plus ou moins comme un vaccin. Mais malheureusement, ce n'est pas un vaccin et retirer un prépuce est beaucoup plus difficile que de se faire une injection. De plus, cela n'aide pas non plus les contacts homosexuels, où la contamination se produit principalement par le fragile tissu cutané rectal.
Sandwich au singe
Circoncire 28 millions d'hommes en 15 ans. La théorie est simple, mais la pratique est tout sauf. Un aperçu du nombre actuel de circoncisions masculines montre clairement qu'il reste encore un long chemin à parcourir. De plus, l'image idéale est souvent contrariée par des croyances culturelles et des soins de santé précaires.
Par exemple, de nombreux hommes ne se font pas opérer contre leur meilleur jugement. Ils ont peur de la douleur et du test du VIH et des histoires de singes, comme de couper accidentellement des testicules. Partenaires suspects également – « Pourquoi voulez-vous être protégé ? » Est-ce que tu triches peut-être ?" - n'aide pas les choses.
En outre, les circoncisions exercent une pression supplémentaire sur les soins de santé et un certain nombre d'études mettent en garde contre l'épuisement professionnel chez les médecins d'Afrique australe. Pas étonnant quand on sait qu'ils ont dû pratiquer 20,33 millions d'excisions entre 2011 et 2015 et 8,42 millions sur la période 2016-2025. Un rythme effréné s'il y a au mieux un médecin pour mille patients.
Enfin, il existe des barrières ethniques et des différences tribales. Si un groupe de population concurrent est circoncis comme rite de passage alors que votre groupe ne l'est pas, que faites-vous ? Si vous vous laissez circoncire, vous serez bientôt stigmatisé par tout le monde comme étant "de l'autre groupe".
Laga :"Pour surmonter ces barrières, il faut travailler avec une combinaison d'interventions biomédicales et sociales." C'est ce qu'on appelle la création d'un environnement stimulant. Le gouvernement belge crée actuellement un tel environnement, par exemple pour inciter les gens à arrêter de fumer. Il y a d'abord des campagnes de dissuasion pour ne pas commencer à fumer, puis il y a un découragement du tabagisme par la législation et enfin il y a un changement de norme qui rend le tabagisme socialement plus souhaitable. législation et introduire et encourager le changement des normes », déclare Laga.
Combinaison
La circoncision masculine est-elle le sauveur espéré qui résoudra tout ? "Non", dit fermement Laga. « La technologie n'offre qu'une protection de 60 %. D'ailleurs, c'est toujours une mauvaise idée de promouvoir une seule mesure de prévention. Ce n'est pas sans raison que les experts disent que les gens sont plus rapides à prendre des mesures préventives s'ils ont plus d'options disponibles.'
L'urologue Alex Breugelmans confirme cette histoire. "C'est dangereux quand les gros titres des médias disent que la circoncision offre une protection contre le VIH. Les hommes circoncis ont alors le faux sentiment qu'ils sont complètement en sécurité et ce n'est bien sûr pas le cas.'
Tant qu'il n'y a pas de méthode qui protège à cent pour cent, une combinaison reste nécessaire. "Je reste fermement convaincue qu'un préservatif est la meilleure protection", déclare Laga. "Mais vous devez l'utiliser à chaque fois et vous ne devez jamais échouer, sinon tous vos efforts n'auront servi à rien."
"Malheureusement, nous constatons que les ventes et la distribution de préservatifs dans le monde sont en baisse. Ce n'est pas bon signe." Malgré les nombreux succès des professionnels de la santé, les maladies vénériennes telles que la syphilis et la gonorrhée sont à nouveau en hausse, ainsi que le virus VIH, qui utilise ces maladies pour pénétrer dans le corps de sa victime. . En raison des infections, il existe de nombreuses cellules immunitaires CD4 dans et autour du pénis pour combattre les agents pathogènes. Contrairement à d'autres virus, le VIH n'est pas gêné par ces cellules immunitaires. En fait, le VIH en a besoin pour se reproduire. De plus, les maladies sexuellement transmissibles provoquent des fissures dans la peau à travers lesquelles le VIH peut facilement pénétrer et les personnes séropositives atteintes de maladies vénériennes ulcéreuses sont deux à cinq fois plus contagieuses.
Sans SIDA ?
Si la circoncision n'offre pas une protection complète et que l'utilisation du préservatif diminue, est-il réaliste de rêver d'une génération sans sida ? Le 1er décembre, l'ensemble de la communauté du sida fera une évaluation intermédiaire à l'occasion de la Journée mondiale de lutte contre le sida.
Pouvons-nous être fiers du chemin parcouru par les scientifiques depuis que Marie Laga est entrée en contact avec le virus il y a trente ans ? « Nous avons sauvé des millions de vies », dit-elle. « Nous devrions être fiers à juste titre. Par exemple, les inhibiteurs du SIDA sont désormais largement disponibles dans le monde entier. Il y a dix ans, personne n'y croyait. "Les Africains ne peuvent pas prendre de pilules", entendait-on souvent à l'époque. Ils peuvent donc le faire. »
L'engouement pour le VIH est énorme, mais le contexte reste plus complexe que ce que les chercheurs auraient pu estimer en 1984. « Cela ressemble à un paradoxe, mais malgré la disponibilité mondiale des ARV, la prévention du VIH ne devient pas plus facile », admet Laga. « C'est parce que le VIH est de moins en moins perçu comme une menace mortelle. La génération actuelle n'a pas vu ses amis mourir de la maladie. Dans de nombreux esprits, cela devient rapidement quelque chose avec lequel vous pouvez parfaitement vivre tant que vous prenez des pilules. »
Il y a donc de la fierté, mais aussi une certaine déception chez Marie Laga, qui forme aujourd'hui de nouveaux médecins tropicaux pour continuer la lutte contre les maladies sexuellement transmissibles et le VIH. « Le travail est loin d'être terminé. » Plus de 35 millions de personnes dans le monde vivent avec le VIH et il n'existe toujours pas de vaccin contre la maladie. "Un tel vaccin serait une avancée majeure, mais les experts ne savent toujours pas si un vaccin protecteur contre de nouvelles infections est même possible." Néanmoins, divers vaccins contre le VIH sont actuellement testés expérimentalement.
En attendant, des programmes de circoncision sont lancés dans toute l'Afrique australe. Les jeunes hommes font la queue. Alors, qui sait ce que l'avenir nous réserve ?
Circoncision :comment ça marche ?
En Belgique et aux Pays-Bas, les circoncisions masculines sont généralement pratiquées sous anesthésie générale ou sous péridurale. En Afrique australe, l'anesthésie en anneau est plus souvent utilisée. Quatre injections anesthésiques locales sont administrées autour de la base du pénis. L'avantage est qu'un patient se remet sur pied plus rapidement après une anesthésie à l'anneau.
▲ Circoncision chirurgicale.
L'urologue Alex Breugelmans explique comment cela fonctionne. «Le prépuce est étiré avec deux paires de pinces, après quoi une incision est pratiquée dans le haut de la peau. Ensuite, le prépuce est coupé tout autour juste en dessous du gland du pénis.» Lorsque le prépuce est parti, la peau lâche autour de la tige du pénis est soigneusement recousue sous le gland. L'opération est terminée en moins d'une demi-heure. « Les patients ne sont pas autorisés à avoir des relations sexuelles ou à se masturber pendant trois semaines. Obtenir une érection n'est pas un problème », ajoute Breugelmans.
PrePex est une méthode non chirurgicale d'exécution des circoncisions. L'appareil se compose de trois anneaux en plastique et est largement utilisé au Rwanda, entre autres.
Comme les nombreuses circoncisions chirurgicales exercent une pression supplémentaire sur les soins de santé en Afrique australe, des méthodes non chirurgicales ont également été développées. L'un d'eux est la compression radiale élastique, pour laquelle le dispositif PrePex est sur le marché. Deux anneaux coupent l'apport sanguin au prépuce, et après sept jours, une infirmière peut simplement retirer la peau. Un environnement stérile ou une formation intensive n'est pas nécessaire pour la procédure. L'approche est également peu coûteuse et ne nécessite ni anesthésie ni points de suture. La méthode est largement utilisée au Rwanda, entre autres.
Cet article a déjà été publié dans le numéro de décembre d'Eos.
