Le Conseil supérieur de la Santé (CSS) de Belgique préconise d'abandonner la classification actuelle des troubles mentaux. Il invite les professionnels de santé et les autorités à privilégier l'histoire unique du patient plutôt que les catégories du DSM, le manuel diagnostique des troubles psychiatriques. Une approche louable, mais qui mérite quelques nuances.
Le CSS juge les classifications du DSM insuffisamment valides, fiables et précises. Elles ne facilitent ni la compréhension des symptômes, ni l'évaluation des besoins en soins, ni le pronostic.
Nous voulons éviter la stigmatisation et l'étiquetage associés à un diagnostic.
"Nous recommandons de remplacer les centaines de troubles du DSM par de larges catégories de syndromes", explique Marc Calmeyn, psychiatre et président du groupe de travail auteur du rapport. Parmi les exemples : le syndrome psychotique ou le syndrome dépressif.
Les diagnostics doivent être posés avec prudence. "Nous souhaitons prévenir la stigmatisation liée à l'étiquetage. Un diagnostic reste une hypothèse de travail évolutive", précise Calmeyn. Le groupe inclut philosophes et éthiciens. Un trouble hystérique peut ainsi renvoyer à une question existentielle sur l'identité de genre, tandis que la psychose interroge l'essence du "Soi".
Le traitement ne se limite pas à la réduction des symptômes, mais vise une vie significative malgré les limitations persistantes. Basé sur les valeurs, objectifs et besoins du patient, il s'appuie sur l'approche de rétablissement. La relation thérapeutique, y compris avec des aidants non professionnels, est essentielle.
Éviter les étiquettes et favoriser le dialogue patient : des principes consensuels. Pourtant, pour les psychiatres et psychologues, ce rapport n'apporte guère de nouveautés. La question est : pourquoi et par qui ?
Un diagnostic DSM ne signifie pas grand-chose pour un traitement psychothérapeutique.Kris Van Den Broeck, directeur de l'Association flamande des psychiatres
"Ces conseils reflètent déjà la pratique courante", affirme Kris Van Den Broeck. Koen Lowet, représentant des psychologues cliniciens flamands, partage cet avis. "Le DSM n'est pas déterminant pour le traitement, sauf pour des aides spécifiques comme l'autisme. Les diagnostics sont posés avec circonspection, car arbitraires et stigmatisants. Le traitement repose sur les échanges et observations : plaintes, triggers, améliorations."
Sur le plan thérapeutique, peu d'innovations selon Lowet. Les psychologues appliquent déjà l'approche de rétablissement, axée sur les potentialités malgré les vulnérabilités.
L'Association néerlandaise de psychiatrie précise que le DSM n'est "pas un manuel de diagnostic". Un diagnostic repose sur un examen approfondi ; la classification suit. "Les psychologues sont formés largement au diagnostic", note Lowet. "Ce rapport critique des soignants que nous ne reconnaissons pas."
"Encourageant que nos conseils soient déjà appliqués", rétorque Calmeyn. "Mais certains s'appuient encore trop sur le DSM, y compris en formation. Il faut élargir les perspectives."
"Certains patients entendent que leur dépression résulte d'un déséquilibre neurochimique, résolu par des médicaments", illustre Calmeyn. "Les traitements médicamenteux sont parfois indispensables, mais le biopsychosocial prime, enrichi du dimension existentielle." Le DSM oriente vers le biologique, occultant facteurs psychologiques et sociaux.
Le DSM n'invite pas à regarder au-delà du biologique et du médical.Marc Calmeyn
Le CSS suggère des caractérisations théoriques (cognitivo-comportementales, psychanalytiques). Lowet critique : "Catalogage obsolète. La recherche moderne intègre tout, sans clivages."
Le DSM reste le meilleur outil de communication interprofessionnelle, estiment Lowet et Van Den Broeck. Sans lui, quel langage commun ? Les descriptions individuelles sont impraticables.
Le groupe de travail soulève des interrogations : "Nous n'en savions rien", dit Van Den Broeck. Pas de consultation des associations. "Préparé en catimini par un petit groupe", regrette Lowet. Trois des cinq experts sont psychanalystes, critiqués scientifiquement.
Calmeyn : "Experts du CSS sur le DSM. Les associations ne sont pas toujours impliquées. Le débat s'ouvrira post-publication."
Si les conseils sont appliqués, quel intérêt ? Crainte d'un système néerlandais liant remboursements au DSM ? Jim van Os, critique néerlandais, y a contribué. Le CSS exhorte le gouvernement à ne pas s'y fier.
Les assureurs devraient lire ce rapport, suggère Van Den Broeck : exclusions pour troubles psychiques risquent de s'étendre si tout est "normalisé".
"D'accord sur l'essentiel : patient-centered et rétablissement", conclut Lowet. "Occasion manquée sans concertation large pour des conseils concrets."
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