La médecine moderne réussit de mieux en mieux à guérir les malades. Mais cela rend aussi malades les personnes en bonne santé. Nous sommes plus dépistés, passons plus sous le bistouri et prenons plus de pilules qu'il n'est bon pour nous.
La médecine moderne réussit de mieux en mieux à guérir les malades. Mais cela rend aussi malades les personnes en bonne santé. Nous sommes plus dépistés, passons plus souvent sous le bistouri et prenons plus de pilules qu'il n'est bon pour nous.
Le tableau de bord de la voiture moderne est parsemé de témoins lumineux qui clignotent en cas de problème avec le moteur, le système de sécurité ou les freins. Au mieux, ils vous éviteront un accident grave. Mais parfois ils s'allument spontanément – dans notre voiture par exemple, un voyant s'allume régulièrement pour signaler que l'airbag est cassé, alors que d'après le garage il fonctionne bien. Ensuite, les voyants lumineux vous inquiéteront inutilement ou vous coûteront des visites inutiles au garage - après quoi de nouveaux problèmes peuvent survenir.
Selon le médecin et professeur américain Gilbert Welch, auteur du livre Overdiagnosed. Rendre les gens malades à la poursuite de la santé, quelque chose de similaire se produit avec la médecine. Celle-ci vise de plus en plus à détecter le plus tôt possible toutes sortes de maladies. Et si les médecins regardent assez attentivement, il y a toujours une lumière révélatrice quelque part.
Quand bricoler doit ou ne doit pas être fait, cela n'est parfois pas clair et certains médecins sont plus enclins à le faire que d'autres. Le résultat est un « surdiagnostic » et une « surconsommation » médicale. De plus en plus de personnes sont soignées pour des maux qu'elles n'ont pas ou dont elles ne souffriront jamais.
Un drame (in)évitable ?
Lorsqu'un jeune athlète apparemment en bonne santé tombe soudainement mort, c'est incontestablement une tragédie. C'est pourquoi plusieurs cardiologues ont récemment préconisé de dépister chez tous les jeunes sportifs — voire tous les jeunes — les malformations cardiaques qui augmentent le risque d'une telle mort subite. Reste à savoir si un tel programme de dépistage est utile. Tous les cas à haut risque ne seront pas révélés lors du dépistage et de nombreux jeunes seront inutilement examinés plus avant et autorisés à faire moins ou plus d'exercice. Le Conseil Supérieur de la Santé (CSS) belge s'est prononcé sur le sujet. Selon le CSS, dépister tous les jeunes n'est pas utile. Mais bien que le Conseil souligne le manque de preuves scientifiques solides, il a été prudemment positif quant au dépistage des athlètes entre 14 et 34 ans, se référant, entre autres, au "soutien public" qui existe à cet égard.
Un étrange raisonnement, pense Hans Van Brabandt, cardiologue, directeur du Center for Evidence Based Medicine (CEBAM) et affilié au Federal Knowledge Center for Healthcare (KCE). "Après tout, il y a aussi un soutien à l'homéopathie (pour laquelle il n'y a aucune preuve scientifique que ça marche, ndlr)." Pour Van Brabandt, un programme de dépistage serait le premier exemple de médicalisation. "Des écoles entières de jeunes en parfaite santé seront déclarées malades et porteront le sceau de patients cardiaques pour le reste de leur vie."
Van Brabandt s'appuie, entre autres, sur la recherche en Italie, où les jeunes sportifs sont systématiquement dépistés depuis 1982. « Si vous dépistez cent mille jeunes, environ neuf mille devront être examinés plus avant et éventuellement traités. Environ deux mille jeunes ne seront plus autorisés à participer à des "sports de compétition". Ce qui est autorisé ou interdit n'est pas clair – pouvez-vous toujours faire du vélo dans les Ardennes avec des amis ou jouer au football avec vos enfants ? L'effet psychologique de ceci ne peut pas être sous-estimé. Mais surtout, nous ne savons pas si cela empêchera ne serait-ce qu'un seul décès. Le nombre de morts subites a baissé en Italie, mais on peut se demander si cela est dû au dépistage. De plus, le nombre de décès n'est pas inférieur à celui des pays sans dépistage :il fluctue toujours autour d'un pour cent mille. Ce que nous savons avec certitude, c'est que nous rendrons des centaines de personnes malheureuses."
Celui qui cherche, trouve
« Tous les programmes de dépistage sont nocifs ; certains ont aussi des avantages. » C'est une affirmation qui revient fréquemment dans le débat sur l'utilité du dépistage, notamment en ce qui concerne le cancer. Des méthodes de recherche de plus en plus performantes permettent de détecter des tumeurs de plus en plus petites. Des chercheurs américains ont trouvé au moins une anomalie chez 86% des sujets qu'ils ont soumis à un scanner corporel complet. Mais toutes les tumeurs ne sont pas mortelles. Certains disparaissent spontanément, cessent de croître ou grandissent si lentement que vous mourez d'autre chose avant qu'ils ne deviennent un problème.
Le cancer de la prostate est un de ces cancers qui survient souvent sous une forme inoffensive. Les autopsies – d'hommes décédés d'autre chose – montrent que la moitié des personnes dans la cinquantaine ont une tumeur à la prostate. Chez les hommes âgés de 61 à 70 ans, ce chiffre monte à 70 %, chez les hommes de 71 à 80 ans, il atteint 80 %. Dans de nombreux cas, il s'agit de tumeurs à croissance lente qui n'entraînent jamais de plaintes. "Si nous cherchons dur, nous pouvons tous les trouver", déclare Monique Roobol, affiliée au département d'urologie du centre médical Erasmus de Rotterdam.
La moitié des personnes dans la cinquantaine ont un cancer de la prostate. Le traitement conduit souvent à l'incontinence et à l'impuissance
Nous avons aussi cherché plus fort. Le cancer de la prostate est détecté avec un test PSA depuis le début des années 1990. Il détecte une protéine dans le sang - l'antigène spécifique de la prostate (PSA) - qui, en concentration accrue, indique un problème de prostate. Pour vérifier s'il s'agit d'un cancer, une biopsie suit, dans laquelle une aiguille creuse est percée à travers le rectum dans la prostate pour examiner le tissu plus en profondeur. « Dans les années 1980, deux à quatre morceaux de tissu étaient retirés de cette manière », explique Roobol. « Aujourd'hui, il y en a au moins douze et le nombre pourrait aller jusqu'à quarante. Ensuite, vous l'atteignez une fois.» Si vous atteignez la cible, une intervention chirurgicale ou une radiothérapie s'ensuit souvent. « Un an après le traitement, vingt pour cent des hommes sont incontinents, soixante-dix pour cent sont impuissants (voir 'Un choix difficile'). Ce sont des interventions que vous préféreriez ne pas faire si ce n'est pas nécessaire.'
Selon certaines études, le risque d'être sur-diagnostiqué lors du dépistage du cancer de la prostate peut être supérieur à 60 %. Il n'y a donc pas de programmes de dépistage coordonnés par le gouvernement en Flandre et aux Pays-Bas - il existe un bus de dépistage en province de Liège qui propose également un dépistage du cancer de la prostate. Mais les hommes peuvent bien sûr demander eux-mêmes un test PSA, ou leur médecin peut le recommander - aux Pays-Bas, il est interdit de proposer un test PSA non sollicité. Les chiffres les plus récents de l'Institut national d'assurance maladie et invalidité (RIZIV) montrent qu'en 2011, environ 470.000 hommes belges se sont fait dépister avec le test PSA. Depuis août dernier, le test n'est remboursé que pour les hommes présentant un risque héréditaire accru et pour le suivi du traitement du cancer de la prostate. Reste à savoir si cela réduira le dépistage ou incitera les hommes inquiets à empocher.
Bien que le risque de surdiagnostic soit également présent dans le cancer du sein, le gouvernement organise un dépistage de celui-ci. Les femmes âgées de 50 à 69 ans reçoivent une invitation par la poste pour un dépistage du cancer du sein tous les deux ans. Aux Pays-Bas, cela arrive aux femmes jusqu'à 74 ans. Le dépistage des femmes de moins de 50 ans n'est pas utile, selon le KCE. Le risque de surdiagnostic est similaire, mais les tumeurs sont moins fréquentes chez les jeunes femmes et plus difficiles à détecter en raison du tissu mammaire plus dense. Si on en trouve un, il ne peut plus être traité plus souvent que chez les femmes plus âgées. De plus, le tissu glandulaire chez les jeunes femmes est toujours actif et sensible aux radiations, de sorte que l'étude causera le cancer chez environ une femme sur mille.
Les personnes âgées reçoivent des médicaments pour des maladies qu'elles n'ont pas
Pourtant, les recherches du KCE montrent que près de 40 % des femmes âgées de 40 à 49 ans et 15 % des femmes âgées de 35 à 39 ans ont déjà passé une mammographie. Il s'agit de mammographies que le médecin prescripteur qualifie de "diagnostiques", c'est-à-dire après identification d'une grosseur dans le sein. Cependant, sur la base du nombre d'opérations effectuées par la suite, le KCE soupçonne que 80 à 90 % de ces examens "diagnostiques" sont en fait des dépistages.
Postcode Medicine
Vos chances d'examen et de traitement ne sont pas les mêmes partout, un phénomène connu sous le nom de « médecine du code postal ». L'agence de recherche KPMG Plexus a comparé la fréquence d'exécution d'un certain nombre d'interventions chirurgicales dans les différentes municipalités néerlandaises. Les hernies vertébrales ont été opérées plus de deux fois plus que la moyenne dans certaines communes, les hypertrophies bénignes de la prostate trois fois. Les genoux et les hanches sont remplacés quatre fois plus souvent dans certaines régions que dans d'autres. En Belgique, le lieu de résidence détermine en partie la probabilité que vous subissiez une opération du genou ou de la hanche, une césarienne ou une hystérectomie. Et un rapport publié l'année dernière par le KCE montre que jusqu'à 40 % de plus de CT, PET et autres scanners de la thyroïde sont réalisés à Bruxelles et en Wallonie. Cela peut expliquer en partie pourquoi le cancer de la thyroïde semble être plus fréquent qu'en Flandre (6,7 contre 3,3 cas pour 100 000 habitants).
Les comparaisons internationales peuvent également être instructives. En Belgique, par exemple, plus de trois fois plus de tomodensitogrammes et deux fois plus d'examens radiographiques sont pratiqués pour mille habitants qu'aux Pays-Bas.
Une comparaison de plusieurs actes médicaux dans les pays occidentaux montre qu'en 2011, 427 Belges sur 100 000 avaient un stent placé pour élargir une artère. Seule l'Allemagne fait « mieux » (582 pour 100 000) tandis que l'intervention aux Pays-Bas est nettement inférieure (166 pour 100 000).
Les différences régionales peuvent indiquer à la fois un surtraitement et un sous-traitement – certains patients peuvent être privés des soins nécessaires. Ils surviennent principalement dans des procédures non urgentes où les médecins doivent peser le pour et le contre. Les différences individuelles entre les médecins peuvent jouer un rôle à cet égard :certains attrapent le couteau plus rapidement que d'autres. KPMG prévoit de publier un rapport plus tard cette année qui établira un lien entre le nombre d'interventions chirurgicales dans une région particulière et les avantages dont ont bénéficié les patients. "Nous nous attendons à ce que ces avantages soient inférieurs dans les régions où il y a beaucoup de chirurgie", déclare David Ikkersheim de KPMG Plexus. Le nombre de procédures semble également être régulièrement lié au nombre de spécialistes dans une certaine région.
Pré-maladie
Des comités d'experts internationaux déterminent la frontière entre sain et malade, entre normal et anormal. Cette limite devient de plus en plus basse. La pression artérielle et la glycémie, la densité osseuse et le taux de cholestérol de plus en plus bas sont identifiés comme une source de préoccupation. Au cours des dernières décennies, des concepts tels que la préhypertension, le prédiabète et la pré-ostéoporose ont été créés.
Cela ne signifie pas automatiquement que plus de personnes prennent des médicaments, mais cela augmente les chances. "La situation s'est améliorée ces dernières années", déclare Van Brabandt. "Pourtant, de nombreux médicaments anti-cholestérol et hypotenseur sont encore prescrits à des personnes qui en tirent peu d'avantages. Ce bénéfice limité est compensé par le risque d'effets secondaires, l'anxiété inutile et le coût des médicaments et des visites chez le médecin, tant pour le « patient » que pour la société. Si cela n'aide pas, alors cela nuira.'
L'industrie pharmaceutique fait tout ce qu'elle peut pour prouver par des études scientifiques que ses produits sont également utiles pour les personnes qui flirtent avec la frontière entre le normal et l'anormal. Après tout, chaque entreprise veut le plus grand marché possible. La réduction de la glycémie utilisée comme seuil dans le diabète gestationnel a doublé le nombre de femmes répondant à la définition. De plus, la pré-ostéoporose est presque deux fois plus fréquente que l'ostéoporose. L'indépendance des experts qui fixent les limites a été remise en question à plusieurs reprises par d'autres scientifiques. Par exemple, onze des douze experts qui ont défini la préhypertension comme un diagnostic avaient des liens financiers avec des sociétés pharmaceutiques.
Mais le surtraitement n'est pas toujours dû à des définitions élargies de la maladie. Parfois, un diagnostic est tout simplement erroné. Par exemple, des scientifiques néerlandais ont découvert que 30 % des patients asthmatiques qu'ils ont étudiés prenaient des médicaments sans raison apparente.
Les personnes âgées constituent un groupe particulièrement vulnérable. Les recherches du KCE montrent que les personnes âgées prennent souvent des médicaments périmés et des médicaments aux avantages douteux. Sophia de Rooij, professeur de médecine gériatrique à l'Université d'Amsterdam, a établi que les personnes âgées reçoivent des médicaments pour des maladies qu'elles n'ont plus, et dans des combinaisons qui peuvent provoquer des effets secondaires graves. "En tant que médecins, nous devons davantage remettre en question notre comportement de prescription", déclare De Rooij. «Nous sommes principalement formés pour commencer des traitements, pas pour les arrêter.» Les personnes âgées en maison de retraite semblent également utiliser plus souvent des antidépresseurs et des antipsychotiques que leurs pairs vivant à la maison. "Ces médicaments sont souvent prescrits pour garder les gens calmes", explique De Rooij. "En fait, c'est de l'abus de produits chimiques. L'utilisation de ces ressources est un indicateur de la qualité des soins dans un établissement particulier.'
Offre et demande
Quelles sont les causes sous-jacentes de tous ces dépistages, coupures et déglutitions, et y a-t-il quelque chose qui peut être fait à ce sujet ? Selon Raf Mertens, épidémiologiste et directeur général du KCE, il faudrait rendre plus explicites les avantages et les inconvénients du dépistage. «Notre cerveau a du mal avec ce genre de considérations complexes», explique Mertens. "Le mal - cancer, insuffisance cardiaque soudaine... - fait tellement peur qu'on néglige les effets secondaires du remède, même s'ils sont beaucoup plus fréquents."
Selon Mertens, les médecins y sont également sensibles. "Ils voient plus de personnes ayant des problèmes et sont donc souvent de grands défenseurs du diagnostic le plus précoce possible, alors qu'au niveau de la population, cela peut faire plus de mal que de bien."
Chaque jour, des stents sont placés chez des personnes qui auraient tout aussi bien été aidées par une aspirine
Mais toutes les explications de cette envie d'agir ne sont pas également nobles. Il existe aussi une demande induite par l'offre :il y a une abondance d'équipements médicaux et il faut les utiliser. "De nombreux hôpitaux ont acheté des robots pour la chirurgie de la prostate, par exemple", explique Mertens. « En Belgique, il y en a une trentaine, et ils doivent tous payer. » Dans sa recherche de la qualité, le gouvernement encourage aussi involontairement la surtraitance. Par exemple, les centres cardiaques doivent effectuer un nombre imposé de procédures par an afin de ne pas perdre leur accréditation.
Le fait que les médecins et les hôpitaux soient rémunérés à la consultation et à l'intervention n'aide pas non plus. "Certains hôpitaux tiennent même des statistiques et demandent aux médecins d'intervenir si le nombre d'interventions qu'ils ont effectuées a diminué", explique Lieven Annemans, économiste de la santé à l'Université de Gand et à la Vrije Universiteit Brussel. Selon Annemans, si nous voulons lutter contre la surconsommation médicale, nous avons d'abord besoin d'un système d'information solide qui cartographie en permanence les différences régionales, combiné à un contrôle et à des objectifs de réduction clairs. "Par exemple, si plus de stents ont été posés dans une certaine région, les médecins peuvent vérifier au nom du gouvernement ou des caisses d'assurance maladie s'il y a une bonne explication à cela, c'est-à-dire une sorte d'examen par les pairs."
Le patient ne reste pas toujours impuni dans cette histoire. Ils aiment être traités, de préférence avec les technologies les plus récentes et les plus avancées. «Il est plus facile de convaincre un patient de se faire poser un stent que de ne rien faire», déclare Van Brabandt. "Chaque jour, des stents sont placés chez des personnes qui auraient été tout aussi bien aidées par une aspirine." Une étude menée par Annemans l'année dernière a montré que quatre médecins généralistes sur cinq subissent parfois des pressions pour prescrire des médicaments contre le TDAH aux enfants, y compris si leur utilité était en doute. Dans de tels cas, les médecins sont souvent dos au mur, car rien n'empêche le patient de se réfugier ailleurs. "Une inscription obligatoire auprès d'un médecin généraliste pourrait contrecarrer ce shopping médical", déclare Annemans.
Selon Ignaas Devisch, philosophe médical à l'Université de Gand, notre désir de traitement est lié à une nouvelle façon de voir la santé. "C'est devenu une norme à laquelle vous devez vous efforcer. Que vous soyez malade ou en bonne santé n'est plus un coup du sort, mais quelque chose entre vos mains. En conséquence, les personnes qui ne se trompent pas s'inquiètent de quelque chose qu'elles pourraient avoir, ce qu'on appelle le « bien inquiet ». Vous étiez en bonne santé jusqu'à preuve du contraire, maintenant c'est l'inverse.'
