L'utilité et la sécurité des implants médicaux, tels que les prothèses et les stents, sont sous-étudiées.
L'utilité et la sécurité des implants médicaux, tels que les prothèses et les stents, font l'objet de peu de recherches.
Pas mieux et moins sûr. Voilà, en un mot, la découverte de scientifiques néerlandais et américains qui ont examiné cinq nouvelles prothèses de hanche et de genou. Dans le British Medical Journal (BMJ), des chercheurs de Leiden UMC et du Weill Cornell Medical College collectent et évaluent toutes les recherches sur l'efficacité des nouvelles prothèses. En aucun cas, il n'y a eu de preuve convaincante que les patients avec les nouvelles variantes sont mieux lotis qu'avec des alternatives plus anciennes. De plus, trois nouvelles prothèses se détachent plus souvent que les produits conventionnels. Plus de 200 000 personnes dans le monde se promènent désormais avec l'une des prothèses examinées.
Le contrôle en Europe est une boîte vide, qui donne au patient un faux sentiment de sécurité
La nouvelle étude est une nouvelle preuve qu'il y a quelque chose qui ne va pas dans la procédure d'autorisation de mise sur le marché des soi-disant dispositifs médicaux - en plus des prothèses orthopédiques, il s'agit notamment des stents, des valves cardiaques et des stimulateurs cardiaques. Auparavant, le professeur britannique Nick Freemantle (University College London) notait dans BMJ que la réglementation européenne actuelle pouvait être suffisante pour évaluer la sécurité des grille-pain et des cafetières, mais pas lorsqu'il s'agissait de produits ayant un impact sur la qualité de vie des patients et faire la différence entre la vie et la mort. "C'est une hypothèse logique que ce qui est autorisé sur le marché est sûr", déclare Marc Nieuwenhuijse de Leiden UMC. "Malheureusement, ce n'est pas toujours le cas."
Manque d'informations
La procédure d'autorisation des dispositifs médicaux est fondamentalement différente de celle des produits pharmaceutiques. Toute personne souhaitant commercialiser un nouveau médicament en Europe doit déposer un dossier auprès de l'Agence européenne des médicaments (EMA). En général, l'efficacité d'un nouveau médicament doit être démontrée dans des essais contrôlés randomisés à grande échelle - des études dans lesquelles un groupe aléatoire de sujets reçoit le nouveau médicament et un autre groupe reçoit un placebo ou un médicament courant.
L'efficacité des dispositifs médicaux n'a pas à être prouvée. De producent van een nieuwe stent moet bijvoorbeeld enkel aantonen dat die doet wat hij wordt geacht te doen – een bloedvat open houden – en niet dat patiënten met die stent beter af zijn – bijvoorbeeld minder hartaanvallen krijgen – dan mensen die geen of een ander type stent avoir. De plus, l'Europe ne fixe aucune exigence de qualité pour les études cliniques avec de nouveaux produits. "En principe, ceux-ci ne peuvent être testés que sur cinq sujets de test, sans comparaison avec un groupe témoin", explique Frank Hulstaert du Federal Knowledge Center for Healthcare (KCE), qui a précédemment publié un rapport sur le problème. « En règle générale, il s'agit d'études non randomisées avec moins d'une centaine de patients. » Parce que les problèmes d'implants ne surviennent généralement que chez un petit nombre de patients, ils sont difficiles à détecter dans de petites études. Et sans groupe témoin, vous ne savez en aucun cas si le nouveau produit fonctionne mieux ou moins bien que ce qui est déjà sur le marché. "Les développeurs de dispositifs médicaux ont trente ans de retard sur l'industrie pharmaceutique en ce qui concerne la qualité de la recherche sur leurs produits", déclare Hulstaert.
Pour garantir la sécurité des dispositifs médicaux, l'Europe s'appuie principalement sur des contrôles après la mise sur le marché des produits. Selon le rapport du KCE, ce contrôle est "une case vide, qui donne une fausse impression de sécurité des patients". Il y a trop peu d'informations disponibles à la fois sur le nombre d'implants en circulation et sur les problèmes qu'ils causent. Après tout, ni les entreprises ni les chirurgiens ne souhaitent signaler les problèmes. "C'est précisément pourquoi il est important que la barre de l'autorisation de mise sur le marché soit placée suffisamment haut", déclare Mattias Neyt du KCE. "Maintenant, c'est très bas."
▲ Le fabricant d'un stent n'a qu'à démontrer qu'il peut maintenir un vaisseau sanguin ouvert, et non que le patient en bénéficiera.
Ce n'est pas l'agence européenne des médicaments, mais un soi-disant organisme notifié (IA) qui décide de l'autorisation de mise sur le marché d'un nouveau stent ou d'une nouvelle prothèse. Les IA sont généralement des entreprises privées agréées par le gouvernement. Il en existe environ quatre-vingts dans l'Union européenne, et l'approbation par une IA suffit pour être autorisé à commercialiser un produit dans toute l'Europe. Les IA vivent de ce que l'industrie leur paie pour leurs services, alimentant les craintes de conflits d'intérêts. Les entreprises peuvent opter pour une IA dont elles attendent peu de résistance. Dans une étude réalisée en 2012 par le BMJ, où les éditeurs se sont fait passer pour des représentants commerciaux, les IA d'Europe de l'Est ont donné le feu vert à un remplacement fictif de la hanche avec les mêmes caractéristiques qu'un modèle précédemment retiré. Une IA a explicitement déclaré qu'elle ne créerait pas trop d'"obstacles" et qu'elle était "du côté des entreprises".
De plus, l'ensemble du processus d'approbation n'est pas très transparent. « Ni l'IA ni le producteur ne sont obligés de rendre publiques les études », précise Neyt. « Si une entreprise arrête la recherche parce que des problèmes surgissent, il est tout à fait possible qu'elle se répète si un concurrent propose la même idée. La confidentialité semble plus importante que la transparence et la sécurité.”
Testé sur des européens
Un manque d'études appropriées peut avoir de graves conséquences. Cela est devenu clair en 2011, lorsque des scientifiques ont rapporté dans le New England Journal of Medicine que les sujets traités avec un stent pour un rétrécissement d'un vaisseau sanguin dans le cerveau avaient un accident vasculaire cérébral plus de deux fois plus souvent après 30 jours que les sujets traités avec des médicaments. L'étude a été arrêtée pour des raisons éthiques, mais le stent était sur le marché depuis six ans et utilisé chez des milliers de patients.
D'autres stents et prothèses ont également dû être retirés du marché (voir « Rejeté »). Cela concerne souvent des produits qui étaient autorisés en Europe, mais pas aux États-Unis. Aux États-Unis, l'efficacité doit être démontrée et un organisme, la Food and Drug Administration (FDA), prend les décisions.
Le système américain n'est pas béatifique. Les produits peuvent arriver plus rapidement sur le marché via la procédure dite 510(k), où une entreprise n'a qu'à démontrer que son produit ressemble à quelque chose qui est déjà sur le marché. Mais dans le passé, il a déjà été démontré qu'un petit changement peut avoir un effet majeur sur la sécurité et l'efficacité.
Si un produit a été rejeté, la FDA ne le signale pas sur son site Web. "En conséquence, il est possible que des produits qui se sont révélés dangereux ou non efficaces aux États-Unis soient encore utilisés en Europe", déclare Hulstaert. Mais même si des résultats négatifs sont connus, les produits ne disparaissent pas automatiquement du marché européen. « C'est le cas, par exemple, d'un cathéter (un tube que l'on insère dans le corps, ndlr) qui sert à brûler les nerfs autour des reins, un traitement contre l'hypertension artérielle. Bien qu'une étude aux États-Unis ait montré que la technique est inutile, elle est toujours utilisée dans l'UE. »
« En raison des différences entre les États-Unis et l'Europe, nous avons beaucoup plus de produits sur le marché », explique Hulstaert. "Dans l'UE, par exemple, vous pouvez choisir parmi plus de vingt stents qui sécrètent un médicament (pour réduire le risque de constriction d'un nouveau vaisseau sanguin, ndlr), alors qu'aux États-Unis, il n'y en a qu'environ cinq." , essaie également de commercialiser son produit en Amérique. "Beaucoup d'entreprises n'y pensent même pas parce qu'elles savent que la FDA est plus stricte. Si cela se produit, ils utilisent parfois des données collectées en Europe comme preuve de sécurité. Un haut fonctionnaire de l'UE a dit un jour que certains produits sont d'abord testés sur des animaux de laboratoire, puis sur des Européens et ensuite seulement aux États-Unis. »
Un pas en avant ?
Rob Nelissen, professeur d'orthopédie à Leiden UMC et impliqué dans la nouvelle étude sur le BMJ, souligne la responsabilité des chirurgiens. « Ils devraient se demander ce qu'ils implantent et quelles sont les preuves scientifiques. Malheureusement, l'innovation n'est pas toujours synonyme de progrès. Mais l'industrie vante de nouveaux produits avec des arguments convaincants. Et sous l'influence de la publicité, le patient demande souvent lui-même ces nouveautés. C'est alors au chirurgien de prendre la bonne décision.'
La législation européenne qui réglemente l'autorisation de mise sur le marché des dispositifs médicaux est en cours de réforme. Plus tôt cette année, le Parlement européen a proposé un certain nombre d'améliorations. Celles-ci doivent encore être discutées avec le Conseil des ministres. Certains soutiennent que les réformes proposées ne vont pas assez loin. Le membre allemand du SPD, Dagmar Roth-Behrendt, jusqu'à récemment rapporteur pour ce dossier au Parlement européen, est scandalisé par les efforts de l'industrie pour contrer le changement. "Je n'ai jamais vu une campagne de lobbying aussi irresponsable en vingt-cinq ans de carrière", déclare Roth-Behrendt. "Il est scandaleux que l'industrie agisse comme si la sécurité était déjà garantie et que les changements nuiront aux patients." Avec la campagne "Ne perdez pas les trois", l'organisation faîtière Eucomed a souligné que grâce au système actuel avec les IA, les Européens sont à moins trois ans plus tôt des « produits vitaux » que les patients aux États-Unis.
"Notre proposition d'avoir un organe central pour décider de l'autorisation de mise sur le marché n'a pas été retenue pour cette raison", regrette Roth-Behrendt. « Comme compromis, nous voulons des IA spéciales pour les produits les plus risqués, et que des experts externes soumettent les études cliniques à un contrôle supplémentaire. Mais l'industrie a réussi à minimiser le nombre de produits qui entrent dans cette catégorie la plus risquée. De plus, il y aura toujours des produits sur le marché sans études cliniques."
Des accidents se produiront encore dans le futur
Le parlement a également préconisé que la base de données européenne Eudamed, qui garde une trace de ce qui entre sur le marché et de ce qui en disparaît, contienne des informations sur les études cliniques et la sécurité. Plusieurs pays disposent déjà de bases de données dans lesquelles ils enregistrent le nombre d'implants, mais cela n'est pas fait de la même manière dans tous les pays et pas toujours de manière approfondie.
"Ce qui est sur la table maintenant est une amélioration", déclare Roth-Behrendt. "Mais ce n'est pas suffisant et cela n'empêchera pas les accidents de se produire à l'avenir."
« La nouvelle réglementation européenne pourrait représenter une avancée majeure », déclare Mattias Neyt. "Mais nous craignons qu'il ne s'agisse finalement que d'un petit pas."
Cet article a déjà été publié dans le magazine Eos, numéro 11, 2014.
