Les masques faciaux sauvent des vies pendant cette pandémie corona, qui est suffisamment étayée scientifiquement. Pourtant, la discussion continue. Avons-nous besoin de plus de preuves alors ?
Lorsque ses collègues ont suggéré pour la première fois de distribuer des masques en tissu aux habitants de la Guinée-Bissau pour ralentir la propagation du coronavirus, Christine Benn (Université du Danemark du Sud à Copenhague) n'était pas convaincue :"'Peut-être que ce serait le cas. Mais nous n'avons pas assez de données savoir si les masques buccaux fonctionnent vraiment », ai-je pensé. » Benn est un chercheur en santé mondiale et a passé des décennies à diriger des campagnes de santé publique dans ce pays d'Afrique de l'Ouest, l'un des plus pauvres du monde.
C'était en mars. Mais en juillet, Benn et son équipe avaient déjà compris comment obtenir les données nécessaires sur les masques buccaux et ainsi - espérons-le - aider les habitants de la Guinée-Bissau. Ils ont distribué des milliers de masques en tissu fabriqués localement dans le cadre d'un essai contrôlé randomisé. Il s'agit peut-être du plus grand test au monde d'efficacité des masques faciaux contre la propagation du Covid-19.
Certaines études suggèrent que les masques faciaux réduisent également la gravité de l'infection
Les masques faciaux sont le symbole omniprésent d'une pandémie qui a maintenant touché 35 millions de personnes et tué plus d'un million. Dans les hôpitaux et autres centres de santé, l'utilisation de masques médicaux réduit sans aucun doute la propagation du virus SARS-CoV-2. Mais que cela s'applique également à la variété colorée des masques faciaux dans la vie publique est moins clair; les données disponibles sont désordonnées, très divergentes et souvent collectées à la hâte. A cela s'ajoute un discours politique polarisant. Le président américain Trump, entre autres, était ouvertement méprisant à l'égard des masques buccaux, quelques jours seulement avant qu'il ne soit lui-même testé positif au COVID-19. "Les gens qui regardent les preuves scientifiques les interprètent différemment", déclare Baruch Fischhoff, psychologue des politiques publiques à l'Université Carnegie Mellon en Pennsylvanie. "Et c'est vraiment déroutant."
Pour être clair :la science est derrière l'utilisation des masques buccaux. Des recherches récentes indiquent que ceux-ci peuvent sauver des vies de plusieurs façons :ils réduisent le risque de transmettre ou de contracter le coronavirus, certaines études semblent même suggérer qu'ils réduisent également la gravité de l'infection lorsqu'ils sont infectés.
Cependant, il est beaucoup plus compliqué de faire des déclarations finales sur l'efficacité des masques faciaux ou sur les circonstances dans lesquelles vous devez les utiliser. Après tout, il existe de nombreux types de masques différents, qui sont portés dans des contextes très différents. De plus, de nombreuses questions se posent quant à la volonté des gens de porter des masques buccaux et de les utiliser correctement. Et quel type de recherche pourrait définitivement montrer que les masques faciaux fonctionnent ? Même cela est une question difficile.
"Quelle doit être la force des preuves ?", a déclaré Fischhoff, "c'est la question clé."
Au début de la pandémie, les experts médicaux n'étaient pas encore pleinement conscients de la manière exacte dont le SRAS-CoV-2 se propage, de sorte que les connaissances scientifiques manquaient également pour formuler des recommandations claires sur les masques buccaux pour la santé publique.
Le masque standard à utiliser dans des conditions médicales est le respirateur N95 :il est conçu pour protéger le porteur en filtrant au moins 95 % des particules en suspension dans l'air de 0,3 micron ou plus. Mais une fois que la pandémie a commencé à se propager fortement, il y a eu rapidement une pénurie de ces masques faciaux. Cela a conduit à la question controversée de savoir si le grand public devrait également commencer à porter des masques chirurgicaux de base ou des masques en tissu. Et si oui, dans quelles circonstances ? "Normalement, nous découvrons ce genre de choses dans les essais cliniques", explique Kate Grabowski, épidémiologiste des maladies infectieuses à la Johns Hopkins School of Medicine de Baltimore, "mais nous n'avions pas ce temps maintenant."
Les scientifiques ont donc dû se rabattre sur la recherche observationnelle et en laboratoire. D'autres maladies infectieuses fournissent également des indications indirectes. "Si vous regardez un seul article, il n'y a pas de preuve spectaculaire. Mais dans l'ensemble, je suis convaincu que les masques faciaux fonctionnent", déclare Grabowski.
"Normalement, nous découvrons ces choses dans les essais cliniques, mais nous n'avions pas ce temps maintenant"
En juin, la confiance dans les masques faciaux a augmenté après l'annonce de deux coiffeurs du Missouri qui ont été testés positifs pour Covid-19. Pendant qu'ils travaillaient, ils portaient tous les deux un masque facial en coton à deux couches ou un masque chirurgical. Il s'est avéré qu'ils avaient transmis leur infection aux membres de leur famille, mais pas à leurs clients; ceux-ci semblaient épargnés (plus de la moitié d'entre eux auraient refusé un test gratuit). D'autres indications d'efficacité proviennent des rassemblements de masse. Pendant le Black Lives Matter manifestations dans les villes américaines, la plupart des participants portaient des masques faciaux. Apparemment, ces réunions n'ont pas entraîné de pics de contamination. Mais fin juin, le virus a explosé lors d'un camp d'été en Géorgie où les enfants n'étaient pas obligés de porter des masques. Cependant, il faut faire des réserves :après tout, les manifestations ont eu lieu à l'extérieur (ce qui diminue le risque de covid-19), alors que les enfants du camp, par exemple, partageaient une chambre la nuit. De plus, de nombreuses personnes qui n'ont pas manifesté lors des réunions sont simplement restées chez elles, ce qui a probablement également contenu la propagation du virus. Pourtant, de telles preuves anecdotiques brossent un tableau, déclare Theo Vos, chercheur en politique de santé à l'Université de Washington à Seattle.
Des analyses plus strictes fournissent des preuves encore plus directes. Une étude pré-imprimée publiée en août (mais sans examen par les pairs ) a constaté que l'augmentation hebdomadaire des décès par habitant, par rapport aux autres régions, était quatre fois plus faible dans les endroits où les masques faciaux étaient la norme ou recommandés par le gouvernement. Les chercheurs avaient précédemment examiné les données de 200 pays, dont la Mongolie, qui est passée à l'utilisation de masques buccaux dès janvier et n'a signalé aucun décès de Covid-19 avant mai. Une autre étude a examiné l'effet dans les différents États américains qui ont imposé l'utilisation de masques faciaux en avril et mai. On estime que cela a ralenti la hausse des infections à Covid-19 jusqu'à 2 points de pourcentage par jour. Après corrections pour d'autres mesures de sécurité, telles que l'éloignement physique, les chercheurs suggèrent prudemment que l'exigence du masque aurait pu prévenir 450 000 cas.
La discussion sur le masque facial est également étroitement liée à une autre question épineuse :comment le virus se propage-t-il dans l'air et provoque-t-il des infections ?
"Vous n'avez pas besoin de mathématiques compliquées pour dire que c'est clairement une bonne idée", a déclaré Jeremy Howard, chercheur à l'Université de San Francisco en Californie. Il est l'un des scientifiques d'une équipe qui a testé les preuves du port de masques faciaux dans un article préimprimé, qui a depuis été largement diffusé.
Cependant, toutes ces études supposent que l'obligation du masque buccal est également strictement contrôlée et que les gens portent le masque correctement. De plus, l'utilisation de masques buccaux coïncide souvent avec d'autres ajustements, comme un nombre limité de participants autorisés aux réunions. Une fois les mesures assouplies, les études observationnelles devraient être en mesure de distinguer plus clairement l'impact des masques faciaux des autres interventions, soupçonne Grabowski. "L'effet des mesures individuelles sera alors plus facile à voir", dit-elle.
Dans les populations humaines, les scientifiques ne peuvent pas contrôler le fouillis de variables, mais ils le peuvent dans la recherche animale. Des chercheurs dirigés par le microbiologiste Kwok-Yung Yen (Université de Hong Kong) ont placé un certain nombre de hamsters infectés et sains dans deux cages adjacentes pour une étude publiée en mai. Une fermeture de masques chirurgicaux a isolé certains animaux. Sans cette barrière, environ les deux tiers des animaux non infectés ont contracté le SRAS-CoV-2, disent-ils dans leur article. Mais parmi les hamsters protégés par le matériau du masque, seuls 25 % ont été infectés. De plus, les créatures étaient également moins malades que leurs voisines non protégées (mesurées par un score clinique et des modifications tissulaires).
Ces résultats soutiennent ainsi le consensus croissant selon lequel les masques faciaux protègent à la fois le porteur et les autres personnes. La recherche pointe même vers une autre idée, peut-être révolutionnaire. "Parce qu'un masque offre peut-être une protection non seulement contre l'infection, mais aussi contre une forme grave de la maladie", explique Monica Gandhi, médecin spécialiste des maladies infectieuses à l'Université de Californie à San Francisco.
Gandhi est co-auteur d'un article publié fin juillet indiquant qu'un masque facial réduit la dose de virus qu'un porteur peut ingérer, entraînant une infection plus bénigne ou même aucun symptôme. Une dose plus élevée de virus entraîne alors une réponse inflammatoire plus agressive, soupçonne-t-elle.
Avec ses collègues, Gandhi analyse le nombre d'hospitalisations liées au Covid-19 avant et après l'obligation de porter un masque dans 1 000 comtés américains, pour voir si la maladie est moins grave après l'introduction des règles relatives au masque public.
L'idée que l'exposition à plus de particules virales entraîne une infection plus grave est parfaitement logique, explique Paul Digard, virologue à l'Université d'Edimbourg au Royaume-Uni, qui n'a pas participé à cette étude. "C'est un argument supplémentaire pour les masques buccaux."
Gandhi mentionne un autre avantage potentiel :si davantage de personnes souffrent de la maladie sous une forme bénigne, cela pourrait améliorer l'immunité au niveau du groupe sans le fardeau d'une maladie grave ou d'un décès. "Est-ce qu'un nombre plus élevé d'infections asymptomatiques, en attendant un vaccin, serait une bonne chose pour l'immunité collective ?", s'interroge-t-elle.
La discussion sur le masque buccal est également étroitement liée à une autre question épineuse :comment le virus se déplace-t-il dans l'air et entraîne-t-il des infections ?
A partir du moment où une personne respire ou parle, éternue ou tousse, une fine brume de particules liquides est lancée. Certains d'entre eux sont gros - voire visibles - et deviennent des gouttelettes ou gouttelettes Nommé; d'autres entrent dans la catégorie des aérosols ou des micro-gouttelettes. Les virus, tels que le SRAS-CoV-2, se greffent sur ces particules. Et c'est cette taille qui détermine leur comportement.
Les gouttelettes volent dans l'air et peuvent atterrir sur les yeux, le nez ou la bouche d'une personne, où elles peuvent provoquer une contamination. Mais en raison de la gravité, ils atterrissent aussi rapidement. Mais les aérosols ou les micro-gouttelettes peuvent flotter dans l'air pendant des minutes, parfois même des heures, et se propager comme la fumée de cigarette dans des zones non ventilées.
Qu'est-ce que cela signifie pour la capacité des masques buccaux à prévenir l'infection au COVID-19 ? Le virus lui-même a un diamètre de seulement 0,1 µm (micromètre). Mais comme les virus ne quittent pas le corps d'eux-mêmes, les masques faciaux n'ont pas besoin de pouvoir filtrer de si petites particules pour être efficaces. La taille des gouttelettes qui transportent le germe est plus pertinente :le diamètre est compris entre 0,2 µm et quelques centaines de micromètres. (A titre de comparaison :un cheveu humain a un diamètre d'environ 80 µm). La plupart des gouttelettes ont un diamètre de 1 à 10 µm et peuvent rester longtemps dans l'air, explique Jose-Luis Jimenez, chimiste environnemental à l'Université du Colorado :"C'est là que l'action a lieu."
La science ne sait pas encore quelle taille de particule joue le rôle principal dans une infection au Covid-19. Certains chercheurs ne sont même pas d'accord sur la limite qui définit les aérosols. Pour la même raison, nous ne connaissons toujours pas la principale forme de transmission de la grippe, même si nous étudions cette maladie depuis bien plus longtemps.
De nombreux scientifiques sont convaincus qu'une grande partie de la pandémie de Covid-19 est due à une transmission asymptomatique. Cela signifierait qu'il n'est pas typique que ce virus voyage avec des gouttes contre la toux ou les éternuements. Selon ce raisonnement, les aérosols ou micro-gouttelettes seraient alors la principale voie de contamination. Il convient donc de rechercher quels masques peuvent arrêter ces aérosols.
Même un masque N95 bien ajusté n'atteint pas son score de 95 % lorsqu'il est utilisé efficacement et colle avec un filtrage d'environ 90 % des aérosols entrants jusqu'à 0,3 µm. Et, selon une étude encore inédite, les masques N95 sans soupapes d'expiration - qui expulsent l'air expiré non filtré - bloquent une quantité similaire d'aérosols sortants. Cependant, nous en savons beaucoup moins sur les masques chirurgicaux et les masques en tissu, déclare Kevin Fennelly, pneumologue au US National Heart, Lung, and Blood Institute à Bethesda.
Dans une revue d'études observationnelles, une équipe de recherche internationale estime que les masques en tissu chirurgicaux et similaires protègent le porteur avec une efficacité de 67 %.
L'ingénieur environnemental Linsey Marr et ses collègues (Virginia Tech à Blacksburg) ont découvert dans une étude non publiée que même un T-shirt en coton peut arrêter la moitié des aérosols inhalés et près de 80 % des microgouttelettes expirées d'un diamètre de 2 µm. Avec des aérosols de 4 à 5 µm, presque tous les types de tissus peuvent bloquer les particules à 80 % et dans les deux sens, dit-elle.
Différentes couches de tissu fonctionnent plus efficacement, dit-elle, et plus le tissage est fin, mieux c'est. Selon une autre étude, les masques faciaux avec des couches de différents matériaux, comme le coton et la soie, peuvent encore mieux piéger les aérosols que les masques constitués d'un seul type de tissu.
Le bon fonctionnement des masques faciaux dans la vie quotidienne dépend du comportement humain
L'équipe de Christine Benn a travaillé avec des ingénieurs danois de son université pour tester leur conception de masques en tissu à double couche selon les mêmes critères que les masques médicaux. Ils ont découvert que leurs propres masques n'arrêtaient que 11 à 19 % des aérosols jusqu'à 0,3 µm, rapporte Benn. Mais comme la plupart des infections, selon Marr et Jimenez, se produisent probablement via des particules d'au moins 1 µm, la différence d'efficacité effective entre un N95 et d'autres masques faciaux n'est peut-être pas si grande après tout.
Eric Westman, chercheur clinique à la Duke University School of Medicine de Durham, en Caroline du Nord, a contribué à une étude en août sur une méthode pour tester l'efficacité des masques faciaux. Son équipe a utilisé des lasers et des caméras de smartphone pour comparer la capacité de 14 types différents de tissus et de masques chirurgicaux à arrêter les gouttes pendant que quelqu'un parlait. "Cela m'a rassuré que bon nombre des masques buccaux que nous utilisons fonctionnaient réellement", dit-il, faisant référence aux performances des tissus et des masques chirurgicaux. Cependant, les minces cache-cou en forme de tube en polyester ou en élasthanne ("buffs") - que vous pouvez enfiler sur la bouche et le nez comme une écharpe extensible - semblent réduire la taille des gouttelettes libérées. "Donc, cela pourrait être pire que de ne rien porter du tout", déclare Westman.
Certains scientifiques n'attachent pas beaucoup d'importance à cette découverte, car elle est basée sur une seule personne. L'équipe de Marr a répondu avec ses propres expériences et a conclu que ces cache-cou arrêtent la plupart des grosses gouttelettes. Marr traite actuellement ses résultats pour publication.
"Il y a beaucoup d'informations disponibles maintenant, mais il est déroutant de rassembler tous ces éléments de preuve", a déclaré Angela Rasmussen, virologue à la Mailman School of Public Health de l'Université Columbia à New York. "En fin de compte, nous ne savons toujours pas grand-chose."
Le débat sur les masques faciaux va au-delà de ce que la biologie, l'épidémiologie et la physique nous enseignent. Après tout, le bon fonctionnement des bouchons buccaux dans la vie de tous les jours dépend de notre comportement humain. "Je ne veux pas qu'une personne infectée entre en toute confiance dans une foule bondée avec un masque facial en tissu", a déclaré Michael Osterholm, directeur du Center for Infectious Disease Research and Policy de l'Université du Minnesota à Minneapolis.
Il y a des indications que l'utilisation de masques faciaux encourage à la fois les porteurs et les passants à mieux suivre d'autres mesures, telles que la distanciation sociale. Peut-être que les masques buccaux nous rappellent une responsabilité partagée. Mais bien sûr, nous devons d'abord les porter.
Depuis fin juillet, l'utilisation de masques buccaux aux États-Unis est restée assez stable à 50 %. C'est clairement plus que les 20% de mars et avril, selon les données de l'Institute for Health Metrics and Evaluation de l'Université de Washington à Seattle. Leur modèle prédit également (au 23 septembre) qu'une augmentation de l'utilisation des masques faciaux jusqu'à 95 % - le niveau de Singapour et de certains autres pays - pourrait sauver près de 100 000 vies d'ici le 1er janvier 2021.
Des études controversées et des messages contradictoires confondent davantage l'opinion publique
"Il y a beaucoup de choses que nous aimerions encore savoir", a déclaré Theo Vos, qui a contribué à l'analyse. "Mais pourquoi ne voudriez-vous pas utiliser ce masque buccal, s'il s'agit d'une mesure aussi simple et bon marché avec un impact potentiellement énorme ?"
Des études controversées et des messages contradictoires confondent davantage l'opinion publique. Par exemple, une enquête en avril a déclaré que les masques étaient inefficaces, mais cela a de nouveau été retiré en juillet. Une autre étude, publiée en juin, soutenait l'utilisation de masques faciaux, jusqu'à ce que des dizaines de scientifiques écrivent une lettre critiquant la méthodologie. Cependant, les auteurs continuent de s'opposer au retrait de l'étude. Pendant ce temps, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis n'ont initialement pas recommandé l'utilisation généralisée des masques faciaux, en partie par crainte d'épuisement des fournitures pour le personnel médical. En avril, le CDC a conseillé de porter des masques faciaux lorsque la distance n'est pas possible, l'OMS a emboîté le pas en juin.
Les dirigeants politiques se contredisent également - et parfois eux-mêmes. Le président américain Donald Trump a exprimé son soutien aux masques faciaux, mais en portait rarement lui-même. À peine quelques jours avant d'être testé positif au coronavirus le 2 octobre, Trump s'est même moqué de son rival politique Joe Biden pour avoir systématiquement porté un masque. D'autres dirigeants mondiaux, tels que le président et le Premier ministre slovaque Zuzana Čaputová et Igor Matovič, ont montré des masques au début de la pandémie, apparemment pour donner le bon exemple à leur pays.
Le Danemark a été l'un des derniers pays à introduire l'utilisation de masques buccaux, depuis le 22 août, ils sont obligatoires dans les transports publics. Le pays a réussi à garder le virus sous contrôle assez bien avec des instructions précoces pour rester à la maison, de nombreux tests et la recherche des contacts. Avec deux grandes études randomisées en cours, le Danemark ouvre également la voie dans la recherche sur le covid-19 sur les masques buccaux. Par exemple, un groupe de recherche danois a demandé à la moitié de ses 6 000 participants de porter un masque chirurgical lorsqu'ils se rendaient sur leur lieu de travail. Bien que l'étude soit maintenant terminée, Thomas Benfield, chercheur clinique à l'Université de Copenhague et l'un des principaux moteurs de l'étude, déclare que son équipe n'est pas encore prête à partager les résultats.
L'équipe de Benn, travaillant indépendamment du groupe de Benfield, enregistre 40 000 personnes en Guinée-Bissau. Une moitié des familles participantes sélectionnées au hasard recevront ensuite des masques en tissu à deux couches, deux pour chaque membre de la famille âgé de plus de dix ans. Les scientifiques suivront tout le monde pendant plusieurs mois pour comparer l'étendue de l'utilisation du masque buccal avec les maladies de type covid. De plus, tous les ménages participants recevront des conseils sur la manière de se protéger contre le Covid-19 ; seules les personnes du groupe témoin ne reçoivent aucune information sur l'utilisation des masques buccaux. L'équipe danoise espère avoir enregistré suffisamment de participants d'ici novembre.
De nombreux scientifiques sont curieux des résultats, mais d'autres craignent que de telles expériences soient inutiles et puissent même profiter des groupes vulnérables. "Si c'était un germe plus doux, ce serait formidable", a déclaré Eric Topol, directeur du Scripps Research Translational Institute à La Jolla, en Californie. "Vous ne pouvez pas mettre en place un essai randomisé pour tout - et vous ne devriez pas l'être." Comme les cliniciens aiment le dire :l'utilisation de parachutes n'a jamais été testée dans une étude randomisée.
Pendant ce temps, Benn défend son travail et explique que les personnes du groupe témoin bénéficient toujours des informations sur le Covid-19, à la fin de l'étude elles recevront également des masques buccaux. Elle poursuit en disant que faire fabriquer et distribuer les masques est un tel exploit que son équipe "n'aurait en aucun cas" pu en distribuer suffisamment à tout le monde au début de l'enquête. Ils ont même dû réduire leur plan initial pour travailler avec 70 000 participants. Elle espère que tout le monde bénéficiera de l'étude après tout. "Personne dans cette communauté ne devrait être dans une situation pire que si nous n'avions pas fait ce procès", dit-elle. Les résultats qui en découleront devraient donc contribuer au débat scientifique mondial, souligne-t-elle.
Dans le Minnesota, Osterholm porte encore pour l'instant un masque buccal, mais il dénonce "le manque de rigueur scientifique" autour de ce sujet. "En science, nous critiquons constamment les gens qui postulent des choses sans bonnes données", dit-il, "mais maintenant nous le faisons trop souvent nous-mêmes."
Pourtant, la plupart des scientifiques sont à peu près sûrs de pouvoir donner des conseils clairs sur le port de masques faciaux. Ce n'est pas la seule solution, a déclaré Gandhi, "mais je pense vraiment que c'est un pilier important pour maîtriser la pandémie". Ou comme le dit Digard :"Les masques buccaux fonctionnent, mais ne sont pas infaillibles. Gardez donc une distance suffisante."
