Les essais cliniques des vaccins contre le COVID-19 ne visent pas prioritairement à démontrer une protection contre les formes graves de la maladie. Dans quelle mesure cela pose-t-il problème ?
Certains vaccins les plus avancés affichent des résultats prometteurs. Le vaccin de Pfizer/BioNTech a d'abord révélé une efficacité de 90 %, ajustée ensuite à 95 %. Celui de Moderna Therapeutics atteint 94 %. Des chiffres supérieurs aux attentes, mais que recouvrent-ils précisément ?
« Les études semblent conçues pour répondre à la question la plus simple, et non aux plus pertinentes, en un minimum de temps. »
« Les vaccins COVID-19 sauveront-ils des vies ? Les études cliniques ne sont pas conçues pour nous le dire », écrit Peter Doshi, expert américain en recherche pharmaceutique à l’Université du Maryland, dans le British Medical Journal (BMJ). « Elles ne montrent pas une réduction des hospitalisations, admissions en soins intensifs ou décès. » Les essais mesurent le nombre de cas de COVID-19 symptomatiques, indépendamment de leur gravité. Les participants symptomatiques sont testés, et les chercheurs comparent les cas entre le groupe vacciné et le groupe placebo. « Les études semblent conçues pour répondre à la question la plus simple, pas aux plus pertinentes, en aussi peu de temps que possible », ajoute Doshi dans une autre contribution au BMJ.
Pourquoi cette approche ? Les autorités réglementaires l’exigent. L’Agence européenne des médicaments (EMA) définit un cas de COVID-19 confirmé en laboratoire – quelle que soit sa gravité – comme critère d’évaluation principal. Les essais sont conçus pour des conclusions statistiquement robustes sur ce critère. L’EMA suggère d’évaluer l’efficacité contre les formes graves comme critère secondaire, moins puissant statistiquement en raison de leur rareté. Prouver une efficacité contre les formes graves nécessiterait des études beaucoup plus vastes, impliquant déjà des dizaines de milliers de participants.
« Environ 5 % des infections évoluent gravement », explique la vaccinologue Isabel Leroux-Roels (UZ Gent). « Les études devraient être vingt fois plus grandes, ce qui est un défi logistique énorme. Si nous attendons des données étanches sur les hospitalisations ou décès, nous en serons à cinq vagues. »
Pour l’instant : l’essai Pfizer (43 000 participants) a recensé 170 cas positifs (8 vaccinés, 162 placebo). Sur 10 cas graves, 1 seul chez les vaccinés. L’essai Moderna (30 000 participants) : 196 cas (11 vaccinés, 185 placebo). 30 formes graves et 1 décès, tous chez les placebo. « J’aimerais plus de détails », note Doshi par e-mail. « Les communiqués ne précisent pas les hospitalisations, rendant la gravité incertaine. »
« La question est de savoir si les études se poursuivront une fois le vaccin autorisé. »
L’experte en vaccins Corinne Vandermeulen (UZ Leuven) rappelle que, pour d’autres vaccins, prévenir les formes bénignes protège aussi des graves. « Nous l’ignorons pour ce coronavirus, mais les études en cours surveillent l’évolution. Elles se prolongent au moins un an, souvent deux, pour évaluer durée de protection et sécurité. Avec plus de cas accumulés, nous en saurons davantage. »
Cette information arrivera-t-elle trop tard si les vaccins sont autorisés ? Patrick Soentjens (Institut de médecine tropicale) souligne le besoin récurrent de vaccination. « Si un vaccin excelle contre les formes graves ou chez certains groupes, nous ajusterons les programmes. Seuls quelques vaccins survivront. »
« Quelle probabilité que les études se poursuivent post-autorisation ? », interroge Doshi. « Mieux vaut reporter l’approbation jusqu’à des réponses claires. Les groupes à risque pourraient accéder au vaccin via programmes d’urgence. Sinon, les participants placebo risquent de quitter l’étude une fois le vaccin disponible. »
Question délicate, admet Soentjens. « Les groupes placebo sont limités. L’immunité collective réduit les risques. Pour de bonnes données, les études doivent durer. »
« Dans la population globale, c’est limité », note Leroux-Roels. « Mais par étude, 15 000 à 20 000 personnes ne doivent pas être exposées inutilement. Post-autorisation, les placebo pourront se vacciner, perdant le groupe contrôle. On comparera alors aux taux populationnels. »
« Nous avons un besoin urgent d’un vaccin, soyons pragmatiques. »
« Attendons les publications et données brutes imminentes », conseille Soentjens. « Nous en tirerons infos sur effets secondaires et formes graves. Les études ne sont pas parfaites, mais face à la souffrance hospitalière et l’impact sociétal, pragmatisme s’impose. »
