Cet article a été initialement publié sur Nouvelles de santé Kaiser.
Il y a plus de quatre ans, l'infirmière du Tennessee RaDonda Vaught a tapé deux lettres dans l'armoire à médicaments informatisée d'un hôpital, a sélectionné le mauvais médicament dans les résultats de la recherche et a administré une dose mortelle à un patient.
Vaught a été poursuivie cette année dans un procès pénal extrêmement rare pour une erreur médicale, mais la confusion de drogue au centre de son affaire est tout sauf rare. Les armoires informatisées sont devenues presque omniprésentes dans les soins de santé modernes, et la vulnérabilité technologique qui a rendu possible l'erreur de Vaught persiste dans de nombreux hôpitaux américains.
Depuis l'arrestation de Vaught en 2019, il y a eu au moins sept autres incidents de personnel hospitalier fouillant des armoires à médicaments avec trois lettres ou moins, puis administrant ou administrant presque le mauvais médicament, selon un examen KHN des rapports fournis par l'Institute for Safe Medication Practices , ou ISMP. Les hôpitaux ne sont pas tenus de signaler la plupart des mélanges de médicaments, de sorte que les sept incidents ne sont sans aucun doute qu'un petit échantillon d'un total beaucoup plus important.
Les défenseurs de la sécurité affirment que de telles erreurs pourraient être évitées en obligeant les infirmières à taper au moins cinq lettres du nom d'un médicament lors de la recherche dans les armoires des hôpitaux. Les deux plus grandes sociétés d'armoires, Omnicell et BD, ont accepté de mettre à jour leurs machines conformément à ces recommandations, mais la seule protection qui a pris effet jusqu'à présent est désactivée par défaut.
"Une lettre, deux lettres ou trois lettres ne suffisent tout simplement pas", a déclaré Michael Cohen, président émérite de l'ISMP, une organisation à but non lucratif qui collecte les rapports d'erreur directement auprès des professionnels de la santé.
"Par exemple, [si vous tapez] M-E-T. C'est du métronidazole ? Ou de la metformine ? » Cohen a ajouté. « L'un est un antibiotique. L'autre est un médicament pour le diabète. C'est un assez gros mélange. Mais quand vous voyez M-E-T à l'écran, il est facile de sélectionner le mauvais médicament."
Omnicell a ajouté une recherche à cinq lettres avec une mise à jour logicielle en 2020. Mais les clients doivent s'inscrire à la fonctionnalité, elle est donc probablement inutilisée dans de nombreux hôpitaux. BD, qui fabrique les armoires Pyxis, a annoncé son intention de standardiser les recherches à cinq lettres sur les machines Pyxis grâce à une mise à jour logicielle plus tard cette année, plus de deux ans et demi après avoir annoncé pour la première fois aux défenseurs de la sécurité que la mise à niveau était imminente.
Cette mise à jour se fera sentir dans des milliers d'hôpitaux :il sera beaucoup plus difficile de retirer le mauvais médicament des armoires Pyxis, mais aussi un peu plus difficile de retirer le bon. Les infirmières devront épeler correctement les noms de médicaments déroutants, parfois dans des urgences médicales chaotiques.
Robert Wells, un infirmier des urgences de Detroit, a déclaré que le système hospitalier dans lequel il travaille a activé la protection sur ses armoires Omnicell il y a environ un an et nécessite désormais au moins cinq lettres. Wells a eu du mal à épeler certains noms de médicaments au début, mais ce défi s'estompe avec le temps. "Pour moi, c'est devenu plus compliqué de retirer de la drogue, mais je comprends pourquoi ils sont allés là-bas", a déclaré Wells. "Cela semble intrinsèquement plus sûr."
Les armoires à médicaments informatisées, également connues sous le nom d'armoires de distribution automatisées, sont la façon dont presque tous les hôpitaux américains gèrent, suivent et distribuent des dizaines à des centaines de médicaments. Pyxis et Omnicell représentent presque toute l'industrie des armoires, donc une fois la mise à jour Pyxis déployée plus tard cette année, une fonction de recherche à cinq lettres devrait être à la portée de la plupart des hôpitaux du pays. La fonctionnalité peut ne pas être disponible sur les armoires plus anciennes qui ne sont pas compatibles avec le nouveau logiciel ou si les hôpitaux ne mettent pas régulièrement à jour leur logiciel d'armoire.
"Je l'ai vu appelé le modèle du fromage suisse :vous alignez suffisamment de morceaux de fromage et finalement vous ne pouvez pas voir de trou à travers", a déclaré Sparnon.
Les armoires à médicaments des hôpitaux sont principalement accessibles aux infirmières, qui peuvent les fouiller de deux manières. L'un est par nom de patient, à quel point le cabinet présente un menu d'ordonnances disponibles à exécuter ou à renouveler. Dans les situations plus urgentes, les infirmières peuvent fouiller les armoires pour un médicament spécifique, même si une ordonnance n'a pas encore été déposée. Avec chaque lettre supplémentaire tapée dans la barre de recherche, le cabinet affine les résultats de la recherche, réduisant ainsi le risque que l'utilisateur sélectionne le mauvais médicament.
Les sept mélanges de médicaments identifiés par KHN, dont chacun impliquait des membres du personnel hospitalier qui ont retiré le mauvais médicament après avoir tapé trois lettres ou moins, ont été signalés de manière confidentielle par les travailleurs de la santé de première ligne à l'ISMP, qui a externalisé les rapports d'erreur depuis le années 1990.
Cohen a autorisé KHN à examiner les rapports d'erreur après avoir expurgé les informations identifiant les hôpitaux impliqués. Ces rapports ont révélé des mélanges d'anesthésiques, d'antibiotiques, de médicaments contre l'hypertension, d'hormones, de relaxants musculaires et d'un médicament utilisé pour inverser les effets des sédatifs.
Dans une confusion en 2019, un patient a dû être traité pour saignement après avoir reçu du kétorolac, un analgésique qui peut provoquer un anticoagulant et des saignements intestinaux, au lieu de la kétamine, un médicament utilisé en anesthésie. Une infirmière a retiré le mauvais médicament d'une armoire après avoir tapé seulement trois lettres. L'erreur ne se serait pas produite si elle avait dû chercher avec quatre.
Dans une autre erreur, signalée quelques semaines seulement après l'arrestation de Vaught, un employé de l'hôpital a mélangé les mêmes médicaments que Vaught :du Versed, un sédatif, et du vécuronium, un paralytique dangereux.
Cohen a déclaré que les recherches de l'ISMP suggèrent que l'exigence de cinq lettres éliminera presque entièrement ces erreurs car peu d'armoires contiennent deux médicaments ou plus avec les mêmes cinq premières lettres.
Erin Sparnon, experte en pannes de dispositifs médicaux à l'ECRI, une organisation à but non lucratif axée sur l'amélioration des soins de santé, a déclaré que bien que de nombreuses erreurs de médicaments dans les hôpitaux ne soient pas liées aux armoires à médicaments, une recherche de cinq lettres entraînerait une "augmentation exponentielle de la sécurité" lors du retrait médicaments des armoires.
"L'objectif est d'ajouter autant de couches de sécurité que possible", a déclaré Sparnon. "Je l'ai vu appelé le modèle du fromage suisse :vous alignez suffisamment de morceaux de fromage et finalement vous ne pouvez pas voir de trou à travers."
Et la recherche de cinq lettres, a-t-elle dit, "est un sacré bon morceau de fromage".
Vaught, une ancienne infirmière du Vanderbilt University Medical Center à Nashville, a été arrêtée en 2019 et reconnue coupable d'homicide par négligence criminelle et de négligence grave d'un adulte en état d'ébriété lors d'un procès controversé en mars. Elle pourrait purger jusqu'à huit ans de prison. Sa condamnation le 13 mai devrait attirer des centaines de manifestants qui estiment que son erreur médicale n'aurait pas dû être poursuivie comme un crime.
"Le mieux que je puisse espérer, c'est qu'il en résultera quelque chose pour qu'une telle erreur ne puisse plus être commise", a déclaré Vaught.
Au procès, les procureurs ont fait valoir que Vaught avait commis de nombreuses erreurs et négligé des signes avant-coureurs évidents lors de l'administration de vécuronium au lieu de Versed. Mais la première erreur fondamentale de Vaught, qui a rendu toutes les autres erreurs possibles, a été de retirer par inadvertance le vécuronium d'une armoire après avoir tapé juste V-E. Si le cabinet avait exigé trois lettres, Vaught n'aurait probablement pas sorti le mauvais médicament.
"En fin de compte, je ne peux pas changer ce qui s'est passé", a déclaré Vaught, décrivant la confusion aux enquêteurs dans une interview enregistrée qui a été diffusée lors de son procès. "Le mieux que je puisse espérer, c'est qu'il en résultera quelque chose pour qu'une telle erreur ne puisse plus être commise."
Après que les détails du cas de Vaught soient devenus publics, l'ISMP a renouvelé ses appels à des recherches plus sûres et a ensuite organisé "plusieurs appels" avec BD et Omnicell, a déclaré Cohen. L'ISMP a déclaré qu'en l'espace d'un an, les deux sociétés avaient confirmé leur intention de modifier leurs armoires en fonction de ses conseils.
BD a relevé la valeur par défaut des armoires Pyxis à un minimum de trois lettres en 2019 et a l'intention de la porter à cinq dans une mise à jour logicielle attendue "d'ici la fin de l'été", a déclaré le porte-parole Trey Hollern. Les propriétaires d'armoires pourront désactiver cette fonctionnalité, car il appartient "en fin de compte au système de santé de configurer les paramètres de sécurité", a déclaré Hollern.
Omnicell a ajouté une recherche "recommandée" à cinq lettres via une mise à jour logicielle en 2020, mais a laissé la fonctionnalité désactivée, de sorte que ses armoires autorisent les recherches avec une seule lettre par défaut, selon un communiqué de presse de l'entreprise.
KHN (Kaiser Health News) est une salle de presse nationale qui produit un journalisme approfondi sur les questions de santé. Avec l'analyse des politiques et les sondages, KHN est l'un des trois principaux programmes d'exploitation de la KFF (Kaiser Family Foundation). KFF est une organisation à but non lucratif dotée qui fournit des informations sur les problèmes de santé à la nation.
