Cet article a été initialement publié par Kaiser Health News.
Il y a plus de quatre ans, l'infirmière RaDonda Vaught, du Tennessee, a saisi deux lettres dans l'armoire à médicaments automatisée d'un hôpital, sélectionné le mauvais médicament et administré une dose mortelle à une patiente.
Vaught a été poursuivie cette année dans un procès pénal rarissime pour erreur médicale. Pourtant, la confusion de médicaments au cœur de son affaire est loin d'être exceptionnelle. Les armoires automatisées sont omniprésentes dans les établissements de santé modernes, et la faille technologique qui a permis son erreur persiste dans de nombreux hôpitaux américains.
Depuis son arrestation en 2019, au moins sept autres incidents similaires ont été rapportés : du personnel hospitalier saisissant trois lettres ou moins, puis administrant ou frôlant l'administration du mauvais médicament, selon un examen KHN des rapports de l'Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Les hôpitaux n'étant pas obligés de déclarer la plupart des erreurs médicamenteuses, ces sept cas ne représentent qu'un échantillon.
Les experts en sécurité préconisent d'exiger au moins cinq lettres pour les recherches dans ces armoires. Les deux leaders du marché, Omnicell et BD, ont accepté ces recommandations, mais la protection n'est activée que sur option.
"Une, deux ou trois lettres ne suffisent pas", déclare Michael Cohen, président émérite de l'ISMP, organisation à but non lucratif collectant les erreurs auprès des professionnels de santé.
"Par exemple, avec 'MET' : métronidazole ou metformine ? L'un est un antibiotique, l'autre un antidiabétique. Un mélange majeur, mais facile à choisir par erreur à l'écran."
Omnicell a introduit une recherche à cinq lettres en 2020, mais elle doit être activée manuellement. BD prévoit de la standardiser sur ses armoires Pyxis fin 2023, plus de deux ans et demi après l'annonce initiale.
Cette mise à jour touchera des milliers d'hôpitaux : plus dur de sortir le mauvais médicament, mais aussi légèrement plus compliqué pour le bon, surtout en urgence.
Robert Wells, infirmier aux urgences à Detroit, indique que son hôpital a activé la fonction sur Omnicell il y a un an. "Au début, épeler certains noms était ardu, mais on s'habitue. C'est plus sûr."
Les armoires automatisées gèrent la distribution de médicaments dans presque tous les hôpitaux US. Pyxis et Omnicell dominent le marché ; la mise à jour Pyxis rendra la fonction accessible à la plupart.
"C'est le modèle du fromage suisse : alignez assez de couches de sécurité et plus aucun trou ne perce", explique Erin Sparnon.
Les infirmières accèdent aux armoires par nom de patient ou recherche directe. Chaque lettre supplémentaire affine les résultats, réduisant les risques.
Les sept erreurs recensées par KHN impliquaient trois lettres ou moins et portaient sur anesthésiques, antibiotiques, etc. Cohen a partagé les rapports anonymisés.
Exemple 2019 : kétorolac (analgésique anticoagulant) au lieu de kétamine (anesthésiant), causant un saignement. Quatre lettres l'auraient évité.
Peu après l'arrestation de Vaught, confusion Versed (sédatif) / vécuronium (paralysant).
Selon l'ISMP, cinq lettres éliminerait presque toutes ces erreurs.
Erin Sparnon (ECRI) : "Ça booste exponentiellement la sécurité." "Un sacré bon morceau de fromage suisse !"
Vaught, ex-infirmière à Vanderbilt (Nashville), a été condamnée en mars pour homicide involontaire et négligence. Elle risque huit ans de prison. Des manifestations sont prévues le 13 mai.
"J'espère que ça empêchera de telles erreurs à l'avenir", dit Vaught.
Au procès, les procureurs ont souligné ses multiples négligences, mais la première erreur fut de saisir "VE" pour vécuronium au lieu de Versed. Trois lettres l'auraient stoppée.
"Je ne peux pas changer le passé, mais espérons un meilleur futur", a-t-elle déclaré.
Post-cas Vaught, l'ISMP a relancé ses appels ; BD et Omnicell ont confirmé les changements.
BD portera le défaut à cinq lettres fin été ; désactivable. Omnicell : option depuis 2020, défaut à une lettre.
KHN (Kaiser Health News), programme de KFF, produit un journalisme approfondi sur la santé.
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